適合基層醫(yī)院的硬核白內(nèi)障非超乳小切口囊外摘除術(shù)

馬莉

(攀枝花市第二人民醫(yī)院眼科 四川 攀枝花 617068)

白內(nèi)障是眼科臨床的首位致盲眼病,是目前我國(guó)盲的主要原因,占46.1%[1]。手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障最有效的方法。我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家,又是一個(gè)人口大國(guó),因醫(yī)療條件及個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件的制約,多數(shù)病人不能及時(shí)實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。在基層醫(yī)院現(xiàn)有條件下,小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入是目前治療白內(nèi)障簡(jiǎn)便而有效的方法之一[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月至2008年7月我院共實(shí)施小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手術(shù)290例,年齡48～96歲,平均65歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障260例,并發(fā)性白內(nèi)障30例;合并高血壓86例,糖尿病50例,慢性支氣管炎26例,心律失常8例。白內(nèi)障核硬度參照Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3],根據(jù)晶狀體核的顏色將核分為5級(jí):Ⅰ級(jí):晶狀體透明,無(wú)核,軟性。Ⅱ級(jí);晶狀體核呈黃白色或黃色,核軟。Ⅲ級(jí):晶狀體核呈深黃色,中等硬度核。Ⅳ級(jí):晶狀體核呈棕色或琥珀色,硬核。Ⅴ級(jí):晶狀體核成棕褐色或黑色,極硬核。本組病例中Ⅲ級(jí)核96只眼,占33.10%;Ⅳ級(jí)核只126眼,占43.45%;Ⅴ級(jí)核只68眼,占23.45%。術(shù)前視力光感-0.1的230例,0.1～0.2的60例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史,全面體檢,常規(guī)做血細(xì)胞分析、凝血相檢查、尿常規(guī)、血糖、心電圖檢查,攝胸片,必要時(shí)做超聲心動(dòng)圖檢查。合并全身疾病者給予相應(yīng)的治療,高血壓患者術(shù)前用藥物將血壓控制在150/90mmHg以下;糖尿病患者空腹血糖控制在8.00mmol/L以下。眼部情況:常規(guī)裂隙燈檢查眼前節(jié),散瞳后晶狀體按Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),眼底鏡檢查,沖洗淚道,眼壓測(cè)量,角膜曲率測(cè)量,眼科AB型超聲檢查,并用SRK-II自動(dòng)計(jì)算所需人工晶狀體的度數(shù)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前1h美多麗眼液散瞳,使瞳孔充分散大。術(shù)中常規(guī)采用心電監(jiān)護(hù),部份患者吸氧。0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后,2%利多卡因注射液與0.75%布比卡因注射液的1∶1混合液行球周麻醉,手法加壓軟化眼球及降低眶內(nèi)壓。做以上穹窿為基底的結(jié)膜瓣,在正上方做一長(zhǎng)約5～7mm的反眉形隧道切口(切口的大小根據(jù)核大小而定),用月形隧道刀板層分離鞏膜隧道至角膜緣內(nèi)1.0～1.5mm的透明角膜處,用角膜刀刺入前房,注入黏彈劑,環(huán)形撕囊,直徑約5～6mm,水分離,水分層,注水圈匙挽核,吸凈皮質(zhì)后,前房再注入黏彈劑,將人工晶體植入囊袋內(nèi)或睫狀溝,交換黏彈劑,恢復(fù)前房及眼壓,檢查切口水密程度,必要時(shí)切口中央用10-0縫線縫合1～2針。特別是對(duì)于不能按醫(yī)囑復(fù)診、高齡或配合較差的患者,也應(yīng)常規(guī)縫合1～2針。對(duì)合結(jié)膜切口,結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)U及地塞米松注射液2.5mg,包扎術(shù)眼。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查,術(shù)后1m,裸眼或最佳矯正視力0.5以上的166眼,0.3～0.5之間的99眼,0.1～0.3之間的15只眼,0.05～0.1的10眼。脫盲率100%,脫殘率91.38%(裸眼或最佳矯正視力在0.3以上)。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中懸韌帶斷離18眼,后囊膜破裂15眼。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

角膜水腫36眼經(jīng)治療,5d后全部消退,未出現(xiàn)角膜失代償;前房出血5眼,治療后好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)角膜血染、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥;遲發(fā)性葡萄膜炎16眼,治療后好轉(zhuǎn),未造成視力損害;視神經(jīng)萎縮3眼;糖尿病視網(wǎng)膜病變3眼。老年性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)是影響白內(nèi)障術(shù)后視功能恢復(fù)的主要原因,本組病例中有20只眼AMD患者,雖然術(shù)后視力恢復(fù)較差,低于或等于0.2,但和手術(shù)前光感、數(shù)指的視力相比,也有一定改善,患者基本生活可以自理。無(wú)切口裂開(kāi)發(fā)生。

3 討論

白內(nèi)障的發(fā)病率與年齡密切相關(guān),80歲以上的老年人,白內(nèi)障患病率可達(dá)100%,已成為影響老年人生活質(zhì)量的重要因素[4]。攀枝花市屬于西部地區(qū),因經(jīng)濟(jì)和交通等原因致使很多老年白內(nèi)障患者,特別是低收入人群和農(nóng)民就醫(yī)時(shí)間延遲,導(dǎo)致硬核白內(nèi)障較多,所以本組白內(nèi)障的晶狀體核均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí),其中Ⅳ、Ⅴ級(jí)核194只眼,占66.90%。

非超乳小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在術(shù)中施行鞏膜隧道自閉式小切口,其力學(xué)原理是反眉形切口兩端牽引力類似斜拉橋拉力,維持切口不裂開(kāi);內(nèi)切口在眼內(nèi)壓作用下成活瓣自閉,操作時(shí)前房不塌陷,術(shù)中前房穩(wěn)定,術(shù)后反應(yīng)輕[2,5]。

角膜內(nèi)皮水腫及虹膜反應(yīng)是白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,機(jī)械性刺激是術(shù)后角膜水腫的主要原因[6]。超聲乳化手術(shù)聯(lián)合折疊人工晶體植入術(shù)雖然是一種先進(jìn)的手術(shù)方式,具有很多優(yōu)點(diǎn),但超乳手術(shù)更適合應(yīng)用于Ⅱ級(jí)核、Ⅲ級(jí)核的白內(nèi)障患者。因?yàn)閷?duì)于Ⅳ級(jí)以上核的白內(nèi)障,在操作過(guò)程中超聲使用能量大、時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)角膜內(nèi)皮造成損害大,引起術(shù)后近期內(nèi)角膜水腫[7]。本組白內(nèi)障患者的晶狀體核均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí),如果采用超聲乳化術(shù)則所需能量較高,碎核時(shí)間較長(zhǎng),容易造成角膜內(nèi)皮損傷及后囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 影響視力恢復(fù)。而小切口白內(nèi)障摘出避免了較高的超聲能量對(duì)角膜的影響,采用黏彈劑保護(hù)下手法娩出晶狀體核,安全性較高。并且非超聲乳化不需要昂貴的設(shè)備,操作簡(jiǎn)單,不受硬核的限制,具有切口小、不需要縫合、散光小、并發(fā)癥少、術(shù)后視力恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。在本組病例中脫盲率達(dá)到100%,脫殘率達(dá)到91.38%。

通過(guò)上述分析可以得出結(jié)論:小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手術(shù)實(shí)為摘出硬核白內(nèi)障的較好的術(shù)式,尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展[8]。

[1]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:314.

[2]張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):501～502.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:146.

[4]楊煒,趙新榮,邱明磊.高齡患者術(shù)后低視力的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(5):447～449.

[5]徐國(guó)興,胡建章,王婷婷,等.年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶體超微結(jié)構(gòu)的研究及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2002,20(13):94～96.

[6]趙勇潔.小切口和超聲乳化術(shù)在高齡老年性白內(nèi)障摘出術(shù)中的對(duì)比研究[J].眼科新進(jìn)展,2007,27(5):369～371.

[7]葉計(jì)芬,梁鋒,詹衛(wèi)群.隧道切口硬核白內(nèi)障摘出術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(5):350～351.

[8]徐鴻飛,王泓濤,陳云福.小切口白內(nèi)障囊外摘出加人工晶體植入術(shù)適用于基層醫(yī)院集中復(fù)明[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2006,13(5):844～845.