男性乳腺癌與急性非淋巴細(xì)胞白血病雙重原發(fā)惡性腫瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

萬(wàn)莉 錢曉萍 劉寶瑞 王立峰 胡靜

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心，南京大學(xué)腫瘤學(xué)研究所，江蘇省分子醫(yī)學(xué)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210008

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是一種臨床少見(jiàn)的惡性腫瘤，占全部乳腺癌病例的1%左右，在男性惡性腫瘤發(fā)病中則不足1%［1］。而MBC伴發(fā)其他原發(fā)性惡性腫瘤尤為罕見(jiàn)，多為個(gè)案報(bào)道，特別是合并發(fā)病率低下的血液系統(tǒng)惡性腫瘤如白血病，近10年來(lái)報(bào)道的白血病伴發(fā)MBC發(fā)病的僅有國(guó)外報(bào)道的2例［2-3］，均是急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）行骨髓或造血干細(xì)胞移植后若干年所致的繼發(fā)性乳腺癌。本文報(bào)道國(guó)內(nèi)首例，急性非淋巴細(xì)胞白血病M2a型（acute myelogenous leukemia with maturation，AML-M2a）的中年男性患者合并原發(fā)性右乳腺癌的罕見(jiàn)病例。

1 病例資料 患者，男性，46歲，教師，無(wú)煙酒嗜好，家族史無(wú)特殊。有右乳無(wú)痛性包塊史十余年，無(wú)乳房脹痛、乳房皮膚皺縮、乳頭溢液史。2006年8月因“頭昏、乏力1個(gè)月余”在我院確診為AML-M2a。予多柔比星+阿糖胞苷方案誘導(dǎo)化療后達(dá)完全緩解，隨后繼行該方案鞏固化療1次。因患者胞弟與患者人類白細(xì)胞抗原配型全相合，其后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量氨甲蝶呤+阿糖胞苷方案鞏固化療1次。2006年11月采用患者胞弟外周血造血干細(xì)胞，在我院行“異基因全外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)”，術(shù)后口服環(huán)孢素A和嗎替麥考酚酯半年?；熯^(guò)程中，曾自覺(jué)有右乳包塊一過(guò)性縮小，但未及時(shí)就診。

2009年2月因“自覺(jué)右乳腫塊增大半年余，B超示乳腺低回聲占位，右腋下混合性回聲，考慮腫大淋巴結(jié)”收住我院普外科。查體：右乳外上象限近乳頭處觸及一大小約3 cm×3 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)度可，無(wú)明顯壓痛。右腋下捫及多個(gè)較硬包塊，直徑最大約1 cm。左乳未及包塊，左腋下未及腫大淋巴結(jié)。心、肺、腹未及異常。于2009年2月26日行“右乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示：乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，中分化，腫塊2.5 cm×2 cm×1.0 cm，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，神經(jīng)未見(jiàn)明確癌栓，癌組織緊靠標(biāo)本切緣，殘腔、基底、乳頭及皮膚和側(cè)切緣均未見(jiàn)癌組織累及，腋窩淋巴結(jié)12/12見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化示：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Ki67（+++），ER（+++），PR（-），CerbB2（++～+++），EGFR（-），P53（+），COX2（+），VEGF（+），E-Cad（+++），TS（-/+），病理分期ⅢC期。術(shù)后于2009年3月31日至5月28日在我中心行紫杉醇注射液+吡喃阿霉素化療3個(gè)周期，療效評(píng)價(jià)為部分緩解。后于2009年6月22日起在我中心放療部行右側(cè)胸壁及鎖骨上下區(qū)放療（DT:50.4 Gy/28 f）。2009年8月復(fù)查胸腹部CT示縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)影，部分增大，CA153較前次升高，療效評(píng)價(jià)進(jìn)展。遂于2009年8月15日起改行長(zhǎng)春瑞濱+卡鉑化療2周方案化療一周期，療程中曾反復(fù)出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ骨髓抑制，中性粒細(xì)胞最低至0.7×109/L，血小板最低至35×109/L，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2009年10月復(fù)查CA153較前明顯升高，考慮患者原發(fā)耐藥，遂于2009年10月13日起換用吉西他濱單藥2周方案化療一周期。2009年11月復(fù)查胸腹部CT，療效評(píng)價(jià)穩(wěn)定。于2009年11月12日起繼行吉西他濱單藥2周方案化療一周期。2009年12月復(fù)查CA153較前次有所下降，于2009年12月10日繼行原方案吉西他濱單藥化療1個(gè)周期，療程順利。目前患者一般情況尚可，現(xiàn)仍處于輔助化療中。出于經(jīng)濟(jì)原因，該患者未使用分子靶向藥物曲妥珠單抗（Herceptin）。

2 討 論 迄今為止，關(guān)于MBC與白血病發(fā)病關(guān)系的相關(guān)報(bào)道極為罕見(jiàn)，密切相關(guān)的共有2篇，且均為個(gè)案報(bào)道，1例是2004年Latz等［2］報(bào)道的ALL行“同種異基因骨髓移植術(shù)”13年后發(fā)生左側(cè)乳腺癌；1例是2008年Lowe等［3］報(bào)道的ALL行“同種異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)”15年后發(fā)生左側(cè)乳腺癌；2例均為ALL復(fù)發(fā)的患者，均采用患者姐姐的骨髓進(jìn)行干細(xì)胞移植術(shù)，乳房包塊經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，所不同的是，2例患者發(fā)病時(shí)年齡不同，對(duì)ALL本身在復(fù)發(fā)前后的治療方案不同。與上述2篇報(bào)道不同的是，上述2例為ALL復(fù)發(fā)患者，且均是在行移植術(shù)后才出現(xiàn)乳房包塊進(jìn)而確診的繼發(fā)性乳腺癌；而本例報(bào)道是AML初治患者，在行移植術(shù)前即已發(fā)現(xiàn)有右乳包塊，且腫塊曾因AML化療有一過(guò)性縮小改變，后經(jīng)病理證實(shí)為惡性。那么白血病、骨髓移植術(shù)、MBC之間有無(wú)相關(guān)性，程度如何，等等，都是有待進(jìn)一步明確的問(wèn)題，期望本篇報(bào)道對(duì)于白血病與MBC發(fā)病關(guān)系的深入研究具有“拋磚引玉”的作用。

此外，對(duì)于MBC的治療，目前尚缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大多是參照絕經(jīng)后女性乳腺癌的治療原則，仍以手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療及內(nèi)分泌治療為主；但與女性乳腺癌預(yù)后相比，大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為MBC的預(yù)后更差，但也有部分文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)于分期相同、激素受體水平相當(dāng)?shù)耐荒挲g組段患者，男女乳腺癌的預(yù)后相當(dāng)；由于MBC發(fā)病率低，故而到目前為止仍缺乏大樣本臨床研究，尋求對(duì)MBC更為切實(shí)有效的治療方法還在不斷探索之中［4］。作為白血病患者，不論是否行骨髓移植術(shù)，患者的骨髓基礎(chǔ)功能較差都是后期在乳腺癌治療中必須面對(duì)的難題，如何既能保證療效，又能不過(guò)度損害骨髓功能是我們努力研究的方向。如何形成統(tǒng)一、有效、標(biāo)準(zhǔn)的MBC治療方法亦是有待進(jìn)一步研究。

［1］ Anderson WF, Athuis MD, Brinton LA, et al. Is male breast cancer similar or different than female breast cancer? ［J］.Breast Cancer Res Trea, 2004, 83(1): 77-86.

［2］ Latz D, Alfrink M, Nassar N, et al. Breast cancer in a male patient after treatment of acute lymphoblastic leukemia including total body irradiation and bone marrow transplantation［J］. Onkologie, 2004, 27(5): 477-479.

［3］ Lowe T, Luu T, Shen J, et al. Male breast cancer 15 years after allogeneic hematopoietic cell transplantation including total body irradiation for recurrent acute lymphoblastic leukemia［J］. Onkologie, 2008, 31(5): 266-269.

［4］ Hayes TG. Pharmacologic treatment of male breast cancer［J］. Pharmacotherapy, 2009, 10(15) : 2499-2510.