影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)在肺栓塞診斷的應(yīng)用及進(jìn)展

楊 梅，王榮福

（北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100034）

脫落的血栓栓子，進(jìn)入人血流的脂肪滴、羊水、氣體等隨著血流至遠(yuǎn)處阻塞肺血管就會(huì)引起肺栓塞 （Pulmonary embolism，PE）。由脫落的血栓栓子栓塞最常見(jiàn)，90%以上來(lái)源于下肢深靜脈，少數(shù)為盆腔靜脈，偶爾來(lái)自右心。PE是心血管病最常見(jiàn)的死亡原因之一，在過(guò)去的十幾年里，美國(guó)PE的發(fā)生率降低了45%，但是深靜脈的血栓發(fā)生率并沒(méi)有改變。從1979~1988年P(guān)E死亡率減低30%。這種改變歸功于診斷模式中新的診斷手段的聯(lián)合使用，從而降低了PE發(fā)病率及其死亡率[1]。

PE患者通常癥狀不典型，而且表現(xiàn)各異。臨床常用的實(shí)驗(yàn)室檢查通常并不足以診斷PE，這時(shí)就要選擇必要的影像學(xué)及核醫(yī)學(xué)核素示蹤技術(shù)進(jìn)行診斷[2]。本文就目前影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)核素示蹤技術(shù)在PE診斷應(yīng)用價(jià)值及進(jìn)展綜述如下。

1 臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查

PE的臨床表現(xiàn)是千變?nèi)f化的，經(jīng)常與其他疾病相混淆，尤其心絞痛或冠心病，因此臨床上常被誤診。當(dāng)患者沒(méi)有明顯原因而出現(xiàn)急性呼吸困難時(shí)，同時(shí)伴發(fā)其他一些癥狀，包括急性胸膜源性的不斷加重呼吸的胸痛及較少見(jiàn)的癥狀，如咳嗽，咯血和/或昏厥等，臨床上應(yīng)高度懷疑PE。查體時(shí)，PE典型癥狀有室性心動(dòng)過(guò)速、胸膜摩擦、加重肺動(dòng)脈音的第二心音、頸部靜脈擴(kuò)張。然而，所有這些癥狀和體征都是非特異性的，需要進(jìn)一步的檢查明確診斷[3]。

診斷PE常用的化驗(yàn)室檢查為D-二聚體。但是手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等均可使D-二聚體水平升高，并且對(duì)于80歲以上老年患者正常水平的D-二聚體也是異常的[4]。因此，該檢查缺乏特異性。有研究報(bào)道D-二聚體結(jié)果的陽(yáng)性率達(dá)85%，陰性預(yù)測(cè)值及靈敏度分別為97%、98%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及特異性分別為25%、18%[4]。對(duì)于門(mén)診患者，一般具有高靈敏的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果正常和臨床診斷PE為低、中度時(shí)，就可以排除PE[5]。

2 影像醫(yī)學(xué)檢查

2.1 肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影（Pulmonary angiography，PA）雖然仍是臨床上公認(rèn)診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因?yàn)槠溆袆?chuàng)檢查、有一定的并發(fā)癥及死亡率，并且檢查費(fèi)用較高；同時(shí)檢查方法存在診斷PE的局限性及放射科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的逐漸減低，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用[5]。PA對(duì)患者輻射劑量較大，同一水平部位的輻射劑量多排螺旋CT（MDCT）平均約為20mGy，而數(shù)字化PA的劑量約為90mGy[6]，高達(dá)4.5倍。這個(gè)檢查引起的較高的醫(yī)療輻射不容忽視。

2.2 多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影

CT肺動(dòng)脈造影 （Computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）正日益成為一種非常先進(jìn)的檢查手段而廣泛應(yīng)用于急慢性PE的診斷。同時(shí)CT還可以確定哪些慢性PE的患者可手術(shù)治療，并判斷手術(shù)是否成功等方面能有效替代常規(guī)血管造影的檢查方法[7]。

2.2.1 CTPA診斷PE的影像表現(xiàn)

血管CT征象，包括直接肺動(dòng)脈征象（完全阻塞，部分阻塞，偏心血栓，血栓鈣化，帶狀及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，硬化后擴(kuò)張），肺動(dòng)脈高壓相關(guān)征象（主肺動(dòng)脈擴(kuò)大，動(dòng)脈粥樣硬化鈣化，迂曲的血管，全心室擴(kuò)大，肥厚），全身側(cè)支循環(huán)（擴(kuò)大支氣管和肺支氣管全身動(dòng)脈）；肺實(shí)質(zhì)的征象包括瘢痕、馬賽克灌注模式、局部毛玻璃混濁和支氣管異常[7]。這些征象都應(yīng)該引起醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生的高度重視，早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)改善PE患者預(yù)后具有重要意義。

2.2.2 CTPA的優(yōu)勢(shì)

MDCT廣泛應(yīng)用于PE診斷，最大的優(yōu)勢(shì)在于能直接顯示栓子。PIOPEDⅡ研究報(bào)道，CTPA診斷PE的靈敏度和特異性分別為83%、96%；如果結(jié)合下肢靜脈造影，則靈敏度及特異性分別增加為90%、95%[8]。Stein等[8]根據(jù)大量研究報(bào)道多排螺旋CTPA診斷PE在葉、段、亞段水平的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為97%、68%、25%。可見(jiàn)CTPA在診斷亞段水平的PE還是有限的。但是隨著64排螺旋CT的出現(xiàn)，極大程度地改善了周?chē)蝿?dòng)脈的顯示，提高了檢測(cè)亞段PE的靈敏度。近年來(lái)在我國(guó)許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，CTPA已經(jīng)成為診斷PE的一線檢查方法[9]。

CTPA陰性，結(jié)合肺靜脈造影陰性可以安全地排除PE。有隊(duì)列研究，對(duì)經(jīng)過(guò)MDCT檢查陰性，并被證實(shí)為PE的患者進(jìn)行隨訪，這些患者未經(jīng)治療，但是一年后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果[10]。MDCT的一個(gè)最大優(yōu)勢(shì)在于其能直觀的發(fā)現(xiàn)胸部臨床癥狀與PE相似的其他疾病，例如急性肺炎、肺膿腫、縱隔病變、氣胸、惡性腫瘤、心血管疾病等。

2.2.3 CTPA的不足之處

CTPA為無(wú)創(chuàng)檢查，但其在診斷亞段水平的PE是有限的[8，11]，檢查費(fèi)用較高和存在醫(yī)療照射。文獻(xiàn)報(bào)道，一次CTPA的檢查中，一個(gè)體重為60kg的女性患者每側(cè)乳腺接受20mGy的輻射劑量，若乳腺較大，可達(dá)190mGy的輻射劑量[12]。過(guò)多使用CTPA必然導(dǎo)致過(guò)度X射線醫(yī)療照射，可能引發(fā)醫(yī)療輻射導(dǎo)致的遠(yuǎn)期效應(yīng)幾率增加。因此，對(duì)于孕婦及年齡小于50歲的婦女應(yīng)盡可能減少輻射，且CTPA不作為首選檢查[13]。有爭(zhēng)議的是對(duì)于男性及老年人，CTPA所獲得的全面的影像學(xué)資料對(duì)患者臨床診治的受益大于其輻射所帶來(lái)的危害[13]。CTPA雖然能直接顯示栓子，但不能顯示肺的血流灌注情況，而后者更多的與肺的病理生理情況相關(guān)[14]。CTPA檢查所用造影劑為含碘藥物，如果患者對(duì)碘制劑過(guò)敏或腎功能衰竭則不能進(jìn)行該檢查?；颊呱眢w內(nèi)有金屬異物，會(huì)引起金屬偽影，也不適宜該項(xiàng)檢查。

2.3 MR檢查

MR檢查是一種應(yīng)用于胸部成像的新的、迅速發(fā)展的技術(shù)，其利用非侵襲性、非電離輻射要求的優(yōu)勢(shì)，使用造影劑釓（Gd）或不使用對(duì)比劑的檢查方法。關(guān)于MR診斷PE的研究結(jié)果報(bào)道各不相同，且報(bào)道研究的樣品量有限[15]。

MR技術(shù)應(yīng)用于靜脈血栓疾病發(fā)展迅速，包括血管造影（非釓強(qiáng)化或釓增強(qiáng)化的三維成像）、直接血栓成像、時(shí)時(shí)MR、灌注成像和MR通氣成像。目前，大部分研究仍限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段[16-17]。部分研究表明：釓強(qiáng)化的磁共振血管成像（MRA）診斷PE的靈敏度為77%~100%，特異性為95%~ 98%[13]。釓強(qiáng)化的MRA對(duì)可疑PE的患者是一種潛在的有效的影像學(xué)檢查手段。當(dāng)然，MRA作為診斷PE的常規(guī)檢查前，還需要更多的前瞻性、大樣本的臨床研究，評(píng)價(jià)各種成像技術(shù)的準(zhǔn)確性和可行性[5]。

2.3.1 MR在PE診斷中的優(yōu)勢(shì)

MR檢查可直接顯示栓子，整個(gè)檢查過(guò)程中沒(méi)有電離輻射的危害，MR增強(qiáng)對(duì)比劑毒副作用小。碘過(guò)敏的患者可以使用，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為懷孕期間使用是安全的。美國(guó)食品藥品管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為腎衰的患者需要進(jìn)行MR對(duì)比劑（釓）檢查基本是安全的[18]。今后，有望不用對(duì)比劑實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈成像檢查。

2.3.2 MR的不足之處

MR在診斷亞段或更遠(yuǎn)端水平的PE有限，對(duì)于安置起搏器的患者是MR檢查的絕對(duì)禁忌證。此外，心臟除顫器、胰島素泵、人工耳蝸、假肢及身體內(nèi)殘留的金屬等是相對(duì)禁忌證。

2.4 雙能CT灌注

2.4.1 雙能CT影像學(xué)特征

文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行雙能CT（Dual energy CT，DECT）灌注缺損類(lèi)型與CTPA肺動(dòng)脈充盈缺損類(lèi)型比較時(shí)，將肺灌注圖像按照肺灌注降低情況分為5型：無(wú)灌注降低、肺段分布、亞段分布、片狀分布及顯示不清[18]。

2.4.2 DECT的優(yōu)勢(shì)

以肺通氣灌注為標(biāo)準(zhǔn)，DECT按照肺段計(jì)算其診斷PE的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異性及陰性預(yù)測(cè)值分別為83%、99%、93%和 90%[14]。DECT的結(jié)果與肺通氣灌注結(jié)果一致性較好。DECT可以在一次檢查中完成一次標(biāo)準(zhǔn)的CTPA檢查、獲得高分辨率的肺實(shí)質(zhì)的圖像及肺的灌注信息。因此DECT在肺灌注方面提供有價(jià)值的信息，在PE的診斷與鑒別診斷具有重要臨床意義[14]。在獲得足夠診斷的影像質(zhì)量的前提下，DECT兩個(gè)球管同時(shí)運(yùn)行，并在同樣噪聲情況下其輻射劑量相對(duì)于單源CT而言甚至可減少1倍[18]。CTPA和CT肺灌注成像可以相互補(bǔ)充，CTPA對(duì)較大肺動(dòng)脈栓塞診斷更敏感、準(zhǔn)確；DECT肺灌注成像能間接顯示更遠(yuǎn)端微小血栓，且能提供肺組織功能方面的信息[19]。

2.4.3 DECT的不足

兩個(gè)球管同時(shí)掃描時(shí)，其掃描視野最大僅為26cm[19]，有時(shí)不能夠包全整個(gè)肺野。文獻(xiàn)報(bào)道在80kVp的探測(cè)器下，85%的患者肺的周邊部分沒(méi)有完全覆蓋[14]。因此，檢查時(shí)盡可能將患者置于掃描野正中間。與單源CT相比，照射劑量不會(huì)增加，但是對(duì)于妊娠期臨床懷疑PE的患者仍然要慎重選擇[19]；DECT檢查仍然需要注射碘造影劑，可能對(duì)那些碘過(guò)敏患者禁用。

3 核醫(yī)學(xué)核素示蹤技術(shù)

3.1 肺通氣灌注平面顯像

3.1.1 肺通氣灌注的影像學(xué)特征

正常影像表現(xiàn)為各體位肺影像清晰，放射性分布基本均勻，受重力影響，肺尖部血流量較低，放射性也較少[20]。

診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)：①PE高度可能性（>90%）：肺灌注顯像出現(xiàn)肺葉和多個(gè)肺段放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像及X射線片的相應(yīng)部位正?；虿∽兎秶∮诜喂嘧⒂跋袢睋p區(qū)，即肺灌注與通氣顯像不匹配。這種病人不需要肺動(dòng)脈造影，應(yīng)立即溶栓。②PE中度可能性（50%）：肺灌注顯像只有單個(gè)亞段放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像及X射線片與之匹配；肺通氣顯像彌漫性異常，難以判斷與肺灌注顯像是否匹配。單純根據(jù)放射性核素顯像不能確診，必須結(jié)合臨床并行肺動(dòng)脈造影。③PE低度可能性（<10%）：肺灌注顯像出現(xiàn)單個(gè)小的放射性缺損區(qū)，肺通氣顯像及X線片與之不匹配；各種顯像都有非節(jié)段性異常，且基本匹配；X射線胸片異常的范圍等于肺灌注上的缺損區(qū)。④PE的排除：PE顯像正常。雖然肺灌注顯像不能發(fā)現(xiàn)直徑＜1mm的血管栓塞，但這樣小的栓塞無(wú)明顯臨床意義，病人也無(wú)需行PA。

3.1.2 肺通氣灌注顯像的優(yōu)勢(shì)

肺通氣灌注顯像是一種無(wú)創(chuàng)傷診斷PE的方法之一。在PIOPEDⅡ研究中顯示肺通氣灌注顯像對(duì)大多數(shù)患者診斷明確[21]。因此，肺通氣灌注顯像被認(rèn)為對(duì)那些不適宜做CTPA患者的一種檢查方法。在評(píng)價(jià)主要為門(mén)診患者診斷PE的文獻(xiàn)中，靈敏度和特異性分別為77.4%、97.7%；所以肺通氣灌注首選作為一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)[21]。

因?yàn)樯铎o脈血栓為PE的常見(jiàn)原因，進(jìn)行肺通氣灌注顯像的同時(shí)行放射性核素雙下肢深靜脈顯像或雙下肢多普勒超聲和下肢靜脈造影等檢查，尋找栓子的來(lái)源和提高深靜脈血栓的檢出率；同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室D-二聚體的檢查結(jié)果，幾種檢查聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷PE的準(zhǔn)確性[22]。

因?yàn)镃TPA的輻射損傷，特別是對(duì)女性患者乳腺的輻射，核醫(yī)學(xué)肺通氣和灌注顯像是50歲以下女性的首選檢查方法[13]。肺通氣灌注的輻射劑量?jī)H為0.28~0.9mGy，只有CTPA檢查輻射劑量的0.5%~5%[23]。如果僅做單獨(dú)的肺灌注顯像而不做通氣顯像不僅能減少花費(fèi)，還可以減少輻射劑量。如果X線胸片檢查結(jié)果陰性，一次正常的肺灌注顯像排除PE的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%，在多數(shù)沒(méi)進(jìn)行肺通氣檢查的患者并未減少肺灌注的診斷準(zhǔn)確性[24]。

最新的研究顯示孕早期的孕婦進(jìn)行锝（99mTc）顯像對(duì)胎兒影響是相對(duì)安全的[25]。此外，有證據(jù)顯示：由X射線平片取代肺通氣顯像總的符合率達(dá)88%，當(dāng)肺顯像結(jié)果為不匹配時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值達(dá)86%[26]，并且可以縮短用肺通氣檢查判斷與肺灌注匹配情況診斷PE的時(shí)間。

3.1.3 肺通氣灌注顯像的不足

任何疾病所導(dǎo)致的氣道的狹窄和肺泡腔被液體所充填均可引起肺血管的缺氧性收縮，從而引起肺灌注缺損[5]。肺灌注顯像從圖像中獲取的信息沒(méi)有CTA全面，必須結(jié)合肺通氣顯像或者胸片與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷；該檢查顯示的不是栓子本身，而是栓子所造成的肺血流或通氣功能的改變。

3.2 肺通氣灌注斷層顯像

使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）進(jìn)行肺通氣灌注斷層顯像獲得的影像是三維的數(shù)據(jù)，與常規(guī)肺通氣灌注平面顯像比較，可以得到高質(zhì)量的圖像，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)肺通氣灌注平面顯像不能或難以發(fā)現(xiàn)小的病灶。研究表明SPECT肺通氣灌注斷層顯像可以提高PE診斷的靈敏度和特異性[27]，并可能成為PE診斷的核醫(yī)學(xué)核素示蹤技術(shù)的首選檢查方法。

3.3 放射免疫顯像

血栓主要由血小板及纖維蛋白構(gòu)成。放射性核素標(biāo)記的單克隆抗體針對(duì)纖維蛋白和血小板糖蛋白的這兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，與血栓特異性結(jié)合，進(jìn)行放射免疫血栓顯像[28]。此項(xiàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用國(guó)外已有報(bào)道，但國(guó)內(nèi)尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段。

3.3.199mTc標(biāo)記的抗D-二聚體單克隆抗體血栓顯像

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，99mTc標(biāo)記的抗D-二聚體單抗可以作為血栓導(dǎo)向示蹤劑，血栓早期可顯影，有利于早期診斷；用于陳舊性動(dòng)脈和靜脈血栓的定位診斷；99mTc標(biāo)記的抗D-二聚體單抗可快速準(zhǔn)確地對(duì)新、舊血栓作出準(zhǔn)確定位診斷；抗D-二聚體單抗對(duì)D-二聚體具有良好的靶向性，為血栓的靶向治療提供了良好的靶向裝置[29]。

99mTc標(biāo)記的抗D-二聚體單抗顯像是一個(gè)容易的和有前景的診斷血栓的方法，患有下肢深靜脈血栓患者從開(kāi)始有臨床癥狀到之后的17d內(nèi)檢測(cè)在急性血栓形成的靈敏度為87%和特異性100%[30]。

3.3.2 放射性核素標(biāo)記的血小板

目前主要使用的標(biāo)記核素是銦（111In）[31]，放身性核素锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克隆抗體（抗血栓成分），能特異性的與血栓相結(jié)合，直接使血栓顯像，并能鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，大大地提高了急性PE的診斷率。

核素標(biāo)記血小板顯像有假陽(yáng)性，例如在血腫、靜脈曲張、炎癥灶和惡性腫瘤病灶周邊區(qū)域也會(huì)有血小板的聚集，導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生[31]。

放射性核素標(biāo)記的抗D-二聚體單克隆抗體及血小板顯像在國(guó)內(nèi)還停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，還需要更深入的研究。將來(lái)隨著新的顯像劑研發(fā)，也許該項(xiàng)檢查可以廣泛應(yīng)用于臨床。就可以解決CTPA、肺通氣灌注等檢查不能判斷血栓新舊的問(wèn)題，給臨床治療提供更多更可靠的信息。

3.4 18F-FDG PET顯像

急性PE在18F-FDG PET掃描時(shí)所攝取的放射性活性明顯高于沒(méi)有栓子的血管中的放射性活性。并且研究顯示該檢查可以對(duì)腫瘤性栓子及血栓性栓子進(jìn)行鑒別[32]。但是該檢查費(fèi)用昂貴，主要用于腫瘤的檢查。

4 結(jié)論

目前許多臨床研究中所報(bào)道的CTPA和肺通氣灌注顯像的方法在診斷PE的靈敏度和特異性略有不同，分析可能是每個(gè)研究中所選擇的病人PE發(fā)生到檢查的時(shí)間、部位和病變大小等不同引起的偏倚造成的。有研究報(bào)道，CTPA對(duì)診斷大的且危害患者生命的栓子更有優(yōu)勢(shì)，而肺通氣灌注顯像對(duì)PE診斷的價(jià)值是肯定的[33]，并在診斷慢性及復(fù)發(fā)的PE更具有優(yōu)越性。隨著醫(yī)學(xué)影像及核醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其特異分子探針的研發(fā)[34]，相信今后越來(lái)越多更好的檢查方法應(yīng)用于PE的診斷，這不僅提高了PE的檢出率，還可能發(fā)現(xiàn)很多沒(méi)有癥狀的偶發(fā)PE病例，同時(shí)對(duì)治療決策、療效評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷等提供客觀、科學(xué)依據(jù)。

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