無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用研究狀況綜述

仇 煜

無創(chuàng)機械通氣是指通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)方式與呼吸機連接或無需建立人工氣道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。廣義的無創(chuàng)通氣應(yīng)當包括體外負壓通氣、胸壁震蕩通氣、體外隔肌起搏等，但通常目前所稱無創(chuàng)通氣僅指通過鼻、面罩等方式與患者相聯(lián)的無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV）[1]。由于有創(chuàng)通氣方法有創(chuàng)傷性、并發(fā)癥多，最突出的問題是帶有氣管內(nèi)導(dǎo)管，易于引起下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），上機時間超過3d，可顯著增加VAP發(fā)生的危險性，容易造成病情反復(fù)，上機時間延長和撤機困難，甚至治療失敗[2]。另一方面，人工氣道因管徑細、阻力高，可增加呼吸功，引發(fā)呼吸肌疲勞及延遲拔管，尤其對慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）呼吸衰竭患者，拔管難度大，且呼吸機療程的延長、住院時間延長，給社會生產(chǎn)及經(jīng)濟帶來巨大損失。所以，隨著患者對生命質(zhì)量要求的提高，無創(chuàng)通氣方式在我國臨床應(yīng)用會逐漸增多，成為治療相關(guān)呼吸疾病的一個重要途徑，本文就對無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用研究進行總結(jié)探討。

1 無創(chuàng)通氣類型

無創(chuàng)通氣的類型：無創(chuàng)通氣有多種方式：①體外負壓通氣（鐵肺），目前已很少應(yīng)用；②高頻振蕩通氣、主要用于經(jīng)口手術(shù)的麻醉后輔助通氣。③液體通氣，即行無創(chuàng)通氣時，給氣管內(nèi)滴注潘氟隆等藥物，主要用于肺泡表面活性物質(zhì)缺乏引起的呼吸窘迫，如嬰兒呼吸窘迫綜合證等。④膈肌起搏，對因神經(jīng)肌肉疾患引起的通氣障礙有一定的治療作用，但目前仍處于實驗探討階段。⑤經(jīng)口鼻氣道正壓通氣，是臨床上最常用，發(fā)展最迅速的一種無創(chuàng)輔助通氣方式[3]。

2 無創(chuàng)機械通氣的歷史

1838年蘇格蘭內(nèi)科醫(yī)師John D，發(fā)明了最早的無創(chuàng)通氣稱為“身體”通氣（bodyventilation），外型似坦克狀，患者坐于其中，頭部伸出，頸部密封，該裝置通過產(chǎn)生負壓，作用于患者全身，實現(xiàn)吸氣。1928年波士頓的一名工程師Phihp D.發(fā)明第一臺電動呼吸機稱作“鐵肺”。該裝置外型笨重，重量達1噸以上。此后又發(fā)明了更輕便、低噪音的“鐵肺”，并于20世紀30至60年代廣泛應(yīng)用于脊髓灰質(zhì)炎所致的呼吸肌麻痹的患者。此后“胸甲”式呼吸機、呼吸“夾克”式，“搖擺床”、“充氣帶”等相繼問世，在50年代“搖擺床”廣泛用于“鐵肺”的撤離，幫助患者渡過撤機后的時間，“搖擺床”還應(yīng)用于脊髓灰質(zhì)炎患者的長期呼吸支持，最長可達10年。但以上各種“身體”通氣機由于其體積大、笨重，患者體位受限以及帶機時間長等缺點，于80年代中期被淘汰。1947年，Woollam首先提出了間歇正壓通氣（invasive positive pressure ventilation，IPPV）的概念，但由于通氣機與患者之間采用“口含管”相連，.患者不能很好耐受，且療效無明顯優(yōu)越性，故該方式未得到廣泛應(yīng)用。直至20世紀80年代出現(xiàn)了轉(zhuǎn)折點，1984年法國人Rideau提出了經(jīng)鼻罩正壓通氣方式治療肌營養(yǎng)不良，胸廓畸形造成的慢性呼吸衰竭；1989年Med而等報道了經(jīng)面罩無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼吸衰竭后，在全世界引起了極大的關(guān)注[4]。近20多年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，無創(chuàng)人工通氣得到了更多的重視和應(yīng)用，無論從應(yīng)用指征，應(yīng)用方法學，還是作用機制等方面，對無創(chuàng)性機械通氣都有了深入的研究。在臨床實踐中很多國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)性機械通氣通過NIPPV，可以部分替代有創(chuàng)通氣，從而減少氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)的并發(fā)癥，減少對呼吸機的依賴，減輕患者的痛苦和醫(yī)療費用。

3 無創(chuàng)通氣的優(yōu)缺點

無創(chuàng)性機械通氣的優(yōu)點在于無人工氣道及其相關(guān)合并癥，VAP及其他臟器的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率低；保留正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能；保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能；不需鎮(zhèn)靜劑；患者從生理和心理上均較易接受撤機；可以間斷、長期或家庭使用。NPVP應(yīng)用方便、靈活，可以間歇使用，患者痛苦小，并發(fā)癥少，往往更容易接受。無創(chuàng)通氣的缺點與經(jīng)人工氣道的有創(chuàng)性機械通氣相比，其主要缺陷為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。此外，無創(chuàng)通氣的不良反應(yīng)尚有鼻口罩/鼻罩不適、面部皮膚壓紅、眼損傷、鼻口罩/鼻罩漏氣和胃腸脹氣等。

4 無創(chuàng)機械通氣的臨床應(yīng)用

4.1 急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）的應(yīng)用

COPD加重的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）豁度改變以及發(fā)熱等，此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。氣促加重，咳嗽痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。對于嚴重 COPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標，一旦出現(xiàn)需及時送醫(yī)院救治[5]。NIPPV在治療AECOPD急性呼吸衰竭方面積累的經(jīng)驗最多，在治療中最具成功經(jīng)驗。COPD全球防治倡議（GOLD）中提出了AECOPD應(yīng)用NIPPV的參考指征為：①中重度氣促伴有輔助呼吸肌動用或反常呼吸。②中重度酸中毒pH7.30～7.35和中重度高碳酸血癥PaCO2：45～60mmHg。③呼吸頻率全25/min。對COPD急性加劇導(dǎo)致的急性呼衰，NIPPV對部分患者具有顯著的優(yōu)越性，但是正確地選擇患者及治療時間窗卻顯得尤為重要。否則會出現(xiàn)病情加重，延誤病情的最佳治療時機

4.2 穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）

目前尚沒有關(guān)于COPD穩(wěn)定期的明確定義，穩(wěn)定只是相對于急性加重期而言，有的文獻將其定在癥狀無急性發(fā)作維持3個月。對于COPD穩(wěn)定期患者行NIPPV治療Meecham jones在試驗中發(fā)現(xiàn)NIPPV組對白天的PaO2和PaCO2、總睡眠時間和睡眠有效率和夜間的PaCO2有著顯著的改善，同時生活質(zhì)量改善。結(jié)論是NIPPV是高碳酸血癥COPD患者穩(wěn)定期的一個有益的輔助治療措施[6]。

4.3 危重支氣管哮喘

哮喘患者主要存在呼吸道勃膜的充血水腫和平滑肌痙攣，肺組織的基礎(chǔ)順應(yīng)性不變，其功能殘氣至高位拐點的容積?？s小至300～400mL以下，雖較COPD比較存在著更高的PEEPi，用PEEP可以對抗氣道陷閉，但對其影響很小，往往不能使氣道明顯擴張，反而使肺泡壓力增高，造成氣壓傷。在治療上哮喘患者除了PEEP應(yīng)該嚴格控制，一般不超3～5cmH2O外，還應(yīng)該減慢呼吸頻率，延長呼氣，降低潮氣。Soroksky等[7]在2003年的一項前瞻性隨機對照實驗中，研究BIPAP在治療急性哮喘發(fā)作中的應(yīng)用價值，密切監(jiān)測生命體征、肺功能變化及對住院率等影響。研究發(fā)現(xiàn)，BIPAP通氣結(jié)合常規(guī)治療組與僅用常規(guī)治療組對比，BIPAP通氣治療前后FEVI值顯著增高，較之對照組差異有顯著性。

4.4 急性心源性肺水腫（ACPE）

急性心源性肺水腫是臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率。大多數(shù)患者可以通過常規(guī)藥物干預(yù)來改善心功能、減輕左心負荷、糾正低氧血癥、緩解心力衰竭癥狀，而部分嚴重的持續(xù)低氧血癥或進行性加重的呼吸困難患者需要借助通氣機行正壓通氣治療。目前NIPPV對于心力衰竭的治療效果已經(jīng)得到肯定：可以降低氣管插管率、改善心功能、緩解臨床癥狀。NMV改善心源性肺水腫的機制有[8]：①正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，心臟前負荷降低，從而緩解肺淤血。②左心室后負荷下降：確切地說左心室后負荷不是動脈壓，而是左心室跨壁壓，跨壁壓二自室內(nèi)壓一胸腔內(nèi)壓，因此，與藥物治療有很大不同，機械通氣可在不降低動脈血壓的情況下減少左室后負荷，有利于左心功能改善。③前后負荷的降低必然伴隨心肌張力的下降，使冠狀動脈供血改善。④機械通氣可減少呼吸肌作功，降低耗氧量。⑤PEEP可擴張陷閉肺泡，增加功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性；增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，從而改善氣體交換，提高PaO2。

4.5 慢性心力衰竭（CHF）

CHF是各種心臟病的終末階段，并己成為嚴重影響公眾健康的心血管疾病。近10年來，無創(chuàng)正壓通氣作為CHF的輔助治療方法開始應(yīng)用于臨床，并逐漸受到重視[9]。CHF時，左房壓升高，肺靜脈回流障礙，肺缺血，病情進一步加重會發(fā)生肺水腫。同樣的原理，NIPPV除了可以降低心臟的前后負荷外，還可以通過降低心臟去甲腎上腺素的釋放，考慮是由于CPAP使心室充盈壓降低，心臟跨壁壓降低，導(dǎo)致容量感受器的傳入刺激減小，使交感神經(jīng)釋放激素減少。NIPPV對于多種原因?qū)е碌腃HF，藥物治療效果不佳時，加用鼻、口鼻面罩通氣可快速改善氣體交換，直接改善心功，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量[10]。

[1]杜春華,成煒.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察[J].中國綜合臨床,2003,19(11):1008-1009.

[2]Kollef MH. Avoidance of tracheal intubation as a strategy to prevent ventilator-assoeiated pneumonia[J].Intensive Care Med,2004,25(4):553-555.

[3]俞森洋.無創(chuàng)正壓通氣在治療急性呼吸衰竭中的研究狀況和評價[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(2):113-114.

[4]Ambrosino N. Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure[J]. Eur Res Pir J,2006,9(4):795-807.

[5]陳杰,邱東華,陶德瑩,等.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者從有創(chuàng)過渡到無創(chuàng)機械通氣的時機探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):99-100.

[6]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[7]Soroksky A,Stav D,Shpirer I. A pilot prospective, randomized,placebocontrolled trial of bilevel positive airway pressure in acute asthmatic at tack[J]. Chest,2003,123(4):1018-1025.

[8]Kolli T,Kuulsma M. The use of prehospital continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema[J].Phehos Pital Emerg Care,2003,7(2):209-213.

[9]米雙紅,劉雙.無創(chuàng)機械通氣在心肺血管疾病中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志,2007,27(13):1009-1013.

[10]朱蕾,侯靜靜,王齊兵,等.無創(chuàng)機械通氣治療慢性頑固性心力衰竭的回顧性分析[J].中國臨床醫(yī)學,2005,12(5):771-777.