試論方劑君藥的構(gòu)成要件

楊 楨，高 琳，李慶業(yè)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

君臣佐使的方劑結(jié)構(gòu)分析法是方劑配伍理論的重要基石，為方劑學(xué)所獨(dú)有，借此來說明藥物之間的相互關(guān)系，闡明藥物發(fā)揮作用的方式和途徑。在方劑學(xué)基礎(chǔ)理論的研究中，關(guān)于君藥的討論一直是重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。隨著大量方劑的不斷涌現(xiàn)，不同醫(yī)家對方劑中藥物間的配伍意義產(chǎn)生了很多新看法，這就更需要建立一個共同方劑結(jié)構(gòu)分析的依據(jù)和準(zhǔn)則。本文從方劑的君藥入手，探討君藥的形成機(jī)制、君藥的構(gòu)成要件，進(jìn)而明晰君藥的定義，使得君藥的判斷于法有據(jù)。同時對目前君藥分析中存在的爭論，提出可能的解決方案。對于這些問題的深入了解，有利于方劑學(xué)的健康發(fā)展。

1 確定和判別君藥的兩個前提——靶證與立

1.1 靶證——大前提

現(xiàn)代方劑學(xué)對君藥的定義是:“方中針對主病或主證(包括病機(jī))，起主要治療作用的藥物。”這是對《素問·至真要大論》中“主病之謂君”論述的發(fā)展和補(bǔ)充。從這個定義出發(fā)，現(xiàn)代方劑學(xué)界對君藥的理解形成了兩個共識:一是方劑的針對性，方劑是對證而設(shè)，不能脫離主治證來討論方劑，因此主治和組成、用法、功用、方解、臨床運(yùn)用一道成為每個方劑的核心屬性;二是君藥在方劑中發(fā)揮主要作用。

在共識之外，也有一些分歧，分歧主要在如何理解“主病或主證”以及如何界定“主要作用”。在君藥定義描述中的三個“主”字的意義是否一樣?我們先討論學(xué)術(shù)界對“主病或主證”理解方面的分歧。金元時期，成無己在《藥方論序》中指出，君藥“主病”的“主對治療”;清·吳儀洛《成方切用》中解釋:“主病者，對證之要藥也，故謂之君?！薄侗静菅芰x》認(rèn)為“君者，主此一方?！贝颂幍摹爸鳌笔且粋€動詞化的詞匯，是指“主要治療”、“起主要治療作用”、“在方中起主導(dǎo)作用”，而不是形容詞“主要的”意思，不是說“君藥用于治療主要的病證”。另外，按照辨證論治的規(guī)范來看，“證-法-方-君藥”的層次感是很清楚的，君藥位于這個鏈條的末端，是在辨證立法后選定的。不管是針對復(fù)雜病證中的哪一個環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，在立法確定后組方中發(fā)揮主要作用的藥物就是君藥。而此時所針對的病證環(huán)節(jié)，可能是傳統(tǒng)意義上的“主證”，也可能是為引起患者當(dāng)前最大痛苦的次要癥狀(如止嗽散)。鑒于此，為避免文字上的歧義和混淆，我們建議將“主證”改稱為“靶證”，也就是“所主病證”的含義。提出方劑是為“靶證”設(shè)計(jì)的，是要強(qiáng)調(diào)方劑與其特定治療病證之間的緊密關(guān)系，不能跳過立法與選方直接將證與藥掛鉤，這樣將有助于在教學(xué)中訓(xùn)練“理-法-方-藥”的思維習(xí)慣。由此得出經(jīng)過辨證的結(jié)論即“靶證”是立法組方的大前提。

1.2 立法——小前提

立法是在對靶證的病因病機(jī)充分剖析之后針對性地提出的，是對靶證提出的治療方案。組方選定君藥要充分體現(xiàn)立法要求，君藥與立法的關(guān)系更為緊密。立法源于對證的理解，選藥是立法思想的藥物化過程，君藥體現(xiàn)主要的立法思想。

1.2.1 立法是針對靶證的解決方案 立法是依據(jù)靶證的病機(jī)環(huán)節(jié)針對性展開的。立法的核心目標(biāo)就是對靶證的病因病機(jī)進(jìn)行合理的處置，確立正確的方法以有效干預(yù)病機(jī)演變過程，最終達(dá)到對靶證的治療。立法的內(nèi)涵是對靶證病因病機(jī)針對性處理的目標(biāo)、方式、步驟和結(jié)果的有效概括，而君藥應(yīng)該盡可能全面、有效地反映這個過程。因此，君藥的確立也是以立法為前提的。

立法的內(nèi)容主要包含兩個方面:一是要達(dá)到的總體目標(biāo)或結(jié)果;二是達(dá)到目標(biāo)的步驟和實(shí)現(xiàn)的途徑。前者常常以功用的形式出現(xiàn)，比如止痛、安神等;后者往往表述方式較多，有時出現(xiàn)在功用中，比如活血化瘀、發(fā)汗等，有時則是在敘述藥物的配伍關(guān)系時表達(dá)出來，如“培土生金”等。

在中醫(yī)理論的長期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一個概括性立法可以有多個實(shí)現(xiàn)方式，而實(shí)現(xiàn)立法的藥物就更加豐富。以祛濕這一基本立法為例，用藥選擇之豐富可見一斑。從祛濕方法而言，苦燥可以祛濕(可選藥黃芩、黃連、黃柏等)，芳香可以化濕(可選藥藿香、蒼術(shù)、佩蘭等)，利水可以祛濕(可選藥茯苓、車前子、滑石等)等，分別長于針對上、中、下三焦的水濕停聚，依據(jù)靶證確立正確的立法，根據(jù)立法選取不同的祛濕方式，其君藥的選擇必然存在差異。

對于單一病因，病機(jī)簡單，對臟腑的損害單一，病勢又輕淺者，立法往往簡單而明確，以解除病因或消除該病因帶來的癥狀為目標(biāo)。此時，針對病因選取君藥即可。而對于病因和證候都相對復(fù)雜內(nèi)傷疾病，因其病程相對較長，損害臟腑較多，且臟腑之間還存在著千絲萬縷的聯(lián)系;或者疾病出現(xiàn)時，其癥狀表現(xiàn)相當(dāng)復(fù)雜，有時難以真實(shí)地反映出臟腑損害情況，這樣的情況下就必須認(rèn)真梳理靶證的諸多環(huán)節(jié)，縝密立法，慎重選擇君藥?？梢钥闯?，立法過程是提出一個針對靶證的完整解決方案。

1.2.2 君藥應(yīng)體現(xiàn)主要的立法意圖 方劑中最應(yīng)體現(xiàn)立法本意的藥物是君藥。立法意圖是判別方劑君藥的主要依據(jù)。比如，朱震亨《格致余論·難產(chǎn)胞損淋瀝論》中分析難產(chǎn)胞損時指出:“難產(chǎn)之由，多是氣虛，難產(chǎn)之后，血?dú)庥忍摗蛞詤?、術(shù)為君，芎、歸為臣?！睂τ诓C(jī)環(huán)節(jié)十分清楚，因果關(guān)系明了，單鏈?zhǔn)降募膊⊙葑冞^程，也許抓住一個核心環(huán)節(jié)，立法和君藥選擇也就明了。再如逍遙散證，病機(jī)為“肝郁→脾虛→血虛”的漸進(jìn)式、環(huán)環(huán)相扣的模式;立法對應(yīng)為“疏肝、健脾、養(yǎng)血”;君藥則可對應(yīng)為“柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸”。這個模型選擇了病機(jī)的重要環(huán)節(jié)的各個節(jié)點(diǎn)，配置具有代表性的藥物。

但逍遙散證這種單鏈模式在內(nèi)傷雜病中不是主要的，更多的是多點(diǎn)、多位、交叉的復(fù)鏈模式，有如多個相關(guān)的小證組合而成的復(fù)合證，辨證明確以后，確立立法比較容易，但君藥的選擇就相對困難了。如蘇子降氣湯證，其病機(jī)核心是上實(shí)下虛，上實(shí)為痰涎壅盛、氣機(jī)阻滯;下虛為腎虛腎不納氣，腎陽不足，氣化不利;立法當(dāng)降氣消痰平喘，溫腎納氣;君藥應(yīng)體現(xiàn)立法的這兩方面意圖，君藥選擇蘇子1味顯然難說完整表達(dá)了立法意圖。

2 確定和判別君藥的三原則——強(qiáng)效、廣效、數(shù)量少

在這三個“主”字中，最后一個即在“君藥在方中起主要作用”的意思上沒有異議，但在如何界定“主要作用”方面分歧嚴(yán)重，這些分歧出現(xiàn)在不同版本的《方劑學(xué)》教科書中，因此我們常?？吹酵粋€方劑君藥卻不一樣。為了在方劑分析中更加清晰地界定君藥，我們提出一些君藥判別的條件和原則。

2.1 君藥的效力——強(qiáng)效原則

君藥在方中具有決定性的作用，這就要求君藥應(yīng)該具有較強(qiáng)的效力。有些人認(rèn)為，這一要求可以轉(zhuǎn)化為兩種表現(xiàn)形式:一是選用的君藥應(yīng)藥力最強(qiáng)，二是用量最大。此議引來無數(shù)解釋和議論，歧義多，至今問題仍沒有得到有效的解決。

信息化時代背景下，建筑工程設(shè)計(jì)管理中信息化管理方式的運(yùn)用和信息化管理水平的提升依賴于性能可靠的管理平臺。因此，在向建筑工程設(shè)計(jì)管理提供所需的管理平臺時，應(yīng)考慮BIM的應(yīng)用。具體表現(xiàn)為：運(yùn)用BIM對建筑工程設(shè)計(jì)進(jìn)行管理時，可通過對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)的科學(xué)使用，搭建工程設(shè)計(jì)管理平臺，并在該平臺的支持下，對建筑工程設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行安全控制，使最終得到的工程設(shè)計(jì)方案具有良好的適用性，滿足現(xiàn)代建筑工程設(shè)計(jì)方面的科學(xué)管理要求。

2.1.1 關(guān)于藥力最強(qiáng) 確切地說，到目前為止對中藥藥力(藥力不是一個有固定涵義的名詞，下也稱藥效)強(qiáng)弱的判別還沒有一個完全一致的認(rèn)識，但這并不妨礙長期以來形成對藥力強(qiáng)度的一般共識。在中藥同類藥物中，以某個藥物特性為參照，可以基本判定藥物功效的強(qiáng)弱。比如發(fā)汗的藥物，麻黃的作用強(qiáng)于紫蘇，這是基本共識。

應(yīng)該注意的是，藥效強(qiáng)固然重要，但是要強(qiáng)得恰如其分，與證要匹配。比如牛黃的清熱作用極好，但不能所有的清熱解毒方劑都選用牛黃作為君藥。

處方和分析成方，對方中藥物的藥效的理解是不一樣的。分析成方的時候，可能是要找出方中同類藥物中藥力最強(qiáng)的，以確認(rèn)其君藥的可能。而辨證處方卻是要在一些相似功效的藥物中尋求藥效與靶證最為匹配藥物，而不是找同類藥性中最強(qiáng)藥效的藥物。

2.1.2 關(guān)于用量最大 關(guān)于君藥用量方面，張?jiān)卦?“為君最多，臣次之，佐使又次之。藥之于證，所主同者，則各等分。”李杲《脾胃論》云:“君藥分量最多，臣藥次之，使藥又次之，不可令臣過于君，君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣?！爆F(xiàn)在看來，這樣的論述并不是很精確。

在一張方子中比較各藥物間的絕對重量是沒有什么意義的，因?yàn)槟壳安煌幬镏g的量效關(guān)系具有不可比性。如果要想初步解決這個問題，可以依據(jù)各藥的常規(guī)用量，首先確立藥物間與常用量相對應(yīng)的相對量效比例。比如，石膏的常用量在15g～60g，如果石膏的用量沒有超過常用量的中限，就根本談不到重用。相比較而言，大多數(shù)草木類藥物用量達(dá)到30g，都已超過常規(guī)的用量。如果確實(shí)需要對不同的藥物進(jìn)行比較，我們可以在其常用量范圍內(nèi)再分檔，考察藥物實(shí)際用量間的相對關(guān)系。

例如在麻杏石甘湯中，麻黃的經(jīng)驗(yàn)用量是9g(常用量2g～9g)，石膏的經(jīng)驗(yàn)用量是18g，麻黃用的是常用量的上限，石膏則接近常用量的下限。而且這兩個藥物在所屬的分類中的藥力都是最強(qiáng)的。由此看來，雖然石膏的用量為麻黃的2倍，但很難說石膏是重用。

2.1.3 關(guān)于中藥效力的約定 既然藥力與藥量的判斷都缺乏可以依循的更為有效的辦法，我們能否有一個可以計(jì)算和比較的中藥的量效系統(tǒng)?即使不能非常精確，若能獲得一個大致的標(biāo)準(zhǔn)也是必要和可行的。這樣的問題應(yīng)該可以通過經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)來解決。目前通過經(jīng)驗(yàn)來的方法最為簡便易行，因此我們提出一個解決方案，主要有3個依據(jù):一是藥效依據(jù)，即以重要本草著作中對各類藥物藥效的比較，從分類排列順序(即目錄順序)中可以得到大致結(jié)論。這也是最重要的依據(jù)。二是用量依據(jù)，即以自身的常用量范圍分級分檔作為評價依據(jù)。三是頻度依據(jù)，即以藥物習(xí)慣使用頻度作為評價。而對中藥效力的實(shí)驗(yàn)研究，在未來的中藥方劑發(fā)展中可以使藥效的強(qiáng)弱問題得到逐步解決。

2.1.5 特異的藥性 方劑配伍選藥的目的之一是要充分發(fā)揮藥物的專長，有特殊作用的藥物可以充當(dāng)主治其相應(yīng)靶證的君藥。如萆薢分清飲中的萆薢對膏淋的作用;地榆槐角丸中地榆、槐角的清腸止血作用;安宮牛黃丸中牛黃的清熱解毒、開竅醒神的作用等。

2.2 君藥的覆蓋面——廣效原則

在涉及多因、多環(huán)節(jié)的病機(jī)中，如果一個藥物的功效可以覆蓋幾個病因、幾個環(huán)節(jié)，一般會選擇這樣的藥物作為君藥。例如藿香正氣散證，病機(jī)是外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯;立法是解表、化濕;因此君藥就選擇既具有解表作用，又具有化濕作用的藿香。

君藥應(yīng)該盡可能覆蓋主要的病因和主要的病機(jī)環(huán)節(jié)。當(dāng)單一藥物不能充分表達(dá)立法的主要意圖時，就應(yīng)該聯(lián)合用藥，組成君藥。比如，半夏厚樸湯治療痰氣交阻的梅核氣，立法行氣散結(jié)，降逆化痰，選擇的君藥是行氣的厚樸和降逆化痰的半夏的聯(lián)合運(yùn)用。

2.3 君藥的數(shù)量——量少原則

君藥的數(shù)量應(yīng)該越少越好。選擇君藥是一個表意的問題，也就是起到體現(xiàn)立法的意圖即可，完整表達(dá)了本次立法意圖的主要藥物就應(yīng)該是君藥。

2.3.1 相同功效不重復(fù) 作為君藥，單藥可以表達(dá)立法意圖的，不必多藥表達(dá)。相須配伍中，并不需功效重疊的2個藥物聯(lián)合作為君藥。比如用荊芥、防風(fēng)來祛風(fēng)，只宜選擇其中1個作為君藥。這樣處理會使方劑的結(jié)構(gòu)顯得更加簡單、表達(dá)更簡潔，便于理解和分析。正如平胃散中蒼術(shù)化濕，五苓散中澤瀉利水，藥物雖少但配伍意圖十分明確。

2.3.2 復(fù)雜病機(jī)聯(lián)合君藥 多因、多點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的病機(jī)是多君藥形成的原因。比如三仁湯證的立法是宣暢氣機(jī)、清熱利濕(宣肺、芳香化濕健脾、利濕);對應(yīng)的君藥是杏仁、白蔻仁、薏苡仁。其立法意圖一是條暢肺脾的氣機(jī)，決定了杏仁和白蔻仁的選擇;二是利濕，決定了苡仁的選擇。這樣三藥合用完整地表達(dá)了一個立法意圖，涉及了主水的各個臟腑，這是聯(lián)合君藥的主要表達(dá)方式。

3 影響君藥確定的其他因素

我們通過分析大學(xué)本科教材中的大量方劑，發(fā)現(xiàn)君藥的確立還有一些其他因素。比如依據(jù)組方者的本意或釋方者的妙悟，確定相應(yīng)的君藥以詮釋某個理論或體現(xiàn)某種治法，如桂枝湯、一貫煎、左金丸。還有習(xí)慣與學(xué)術(shù)傳統(tǒng)的影響，以及現(xiàn)代研究成果的滲透，如炙甘草湯中的君藥爭論。

4 正確認(rèn)識君藥的動態(tài)性

同一個方劑讓不同的人分析，可能會得出不一樣的君藥，這種現(xiàn)象讓很多人不愿面對。其實(shí)不必為此尷尬，這是君藥的一個重要的特性——不確定性，也就是說方劑的君藥是動態(tài)的。君藥動態(tài)說，可以更有效地解釋那些大方所針對的龐雜的主治證。

君藥的不確定性，能夠使得對方劑的解釋系統(tǒng)開放，使得方劑理論能夠有效地解釋方劑在不同主治方向上君藥的變化。正如大量類似防風(fēng)通圣散的方劑，主治證是很多證的融合，在應(yīng)用于側(cè)重不同的病證時，完全可以有不一樣的君藥。類似的還有仙方活命飲，是所謂“瘍門開手第一方”，一來是稱贊其療效，二來是褒獎其適用面之廣。該方既可用于瘡瘍初起，又可用于熱性瘡瘍的其他多期，所處不同的病程期，其君藥也應(yīng)該不同。

從這一原理出發(fā)，我們完全不必把動態(tài)方劑的君藥固定不變。如參苓白術(shù)散所治療的2個主治證是有差異的。當(dāng)健脾滲濕用以治療泄瀉時，人參、白術(shù)、茯苓為君藥;當(dāng)用于脾濕痰多咳嗽時，人參(白術(shù))、桔梗是否可為君藥?歸脾湯治療心脾兩虛證，主藥是黃芪(為什么不能是人參)、龍眼肉;當(dāng)用于脾不統(tǒng)血的出血時，黃芪、白術(shù)作為君藥是否更合理?

5 小結(jié)

本文就構(gòu)成君藥的要件進(jìn)行了分析，認(rèn)為靶證和立法是君藥的兩個前提。在君藥確定和選擇的時候，要遵循強(qiáng)效、廣效、數(shù)量少三原則。此外，君藥還有動態(tài)可變性等特性。