超聲引導(dǎo)在少量胸腔積液行胸腔穿刺中的應(yīng)用價(jià)值

字秀梅

大理市第二人民醫(yī)院功能科（671003）

超聲探測(cè)胸腔積液靈敏度高，定位準(zhǔn)確。臨床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位，B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液[1]?，F(xiàn)將對(duì)收住大理市第二人民醫(yī)院相關(guān)科室的62例少量胸腔積液在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺的臨床應(yīng)用價(jià)值總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

62例均為2008年1月至2009年12月間收住大理市第二人民醫(yī)院相關(guān)科室的少量胸腔積液患者，年齡17～51 歲，17～35歲53例，36～51歲9例，男性56例，女性6 例。56例男性中17～27歲有40例，占71.43%，本組發(fā)病年齡普遍年輕，以未婚男性居多。

1.2 儀器選擇

德國(guó)西門(mén)子ACUSON Sequoia512 型，探頭頻率4MHz及8～15MHz常規(guī)變頻探頭。對(duì)于胸腔積液量少且體形偏瘦者采用普通探頭結(jié)合高頻探頭進(jìn)行掃查。

1.3 檢查方法

患者取坐位，雙手上舉或抱頭，以使肋間充分展開(kāi)，通過(guò)各個(gè)肋間、劍突下、雙肋緣以肝脾作為聲窗，自下而上逐次滑行及側(cè)動(dòng)探頭改變方向掃查，發(fā)現(xiàn)積液時(shí)并確定積液的范圍，記錄積液的最大深度。選擇遠(yuǎn)離心、肺、肝、脾等重要臟器并距體表最近而液面最深且位置最低位處用十字交叉法確定穿刺點(diǎn)。常用紫藥水做好標(biāo)記，并沿此標(biāo)記向四周探測(cè)，以確定此標(biāo)記的安全性，并測(cè)量從皮膚到液面深度約為中段處的距離作為建議使用的進(jìn)針深度，以確保穿刺的準(zhǔn)確性，通常臨床及超聲以肩胛線與腋后線之間的區(qū)域作為胸腔穿刺的安全區(qū)，并指導(dǎo)臨床給藥。

2 結(jié) 果

62例少量胸腔積液患者中，結(jié)核性胸腔積液有44例，膿性胸水有10例，肝硬化性胸水有5例，其他3例。一側(cè)胸腔積液者53例，雙側(cè)胸腔積液者9例。另外60例患者一次性穿刺成功；有2例第一次未能抽出積液，對(duì)此2例采取在超聲引導(dǎo)下當(dāng)穿刺針進(jìn)入近病變區(qū)后，改用5～18MHz變頻探頭進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)胸膜增厚、積液較濃稠，在超聲引導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)入病變區(qū)穿刺成功，并監(jiān)測(cè)指導(dǎo)向胸膜腔內(nèi)注入糜蛋白酶，經(jīng)穿刺治療2～3次，15d后復(fù)查，濃稠液體得到吸收并明顯減少，增厚的胸膜變薄。并將胸腔穿刺抽取的胸水送化驗(yàn)室檢查，根據(jù)生化結(jié)果，選取不同的藥物注入胸腔取得了滿意的效果。而且本文病例中發(fā)現(xiàn)胸水原因大多為結(jié)核性，說(shuō)明青年男性結(jié)核感染率高，值得臨床引起重視。

3 討 論

正常情況下人體胸膜腔內(nèi)有3～15mL液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中起潤(rùn)滑作用，并處于不斷循環(huán)過(guò)程中，胸液的生成及吸收處于動(dòng)態(tài)平衡，任何影響液體產(chǎn)生和循環(huán)的因素都能引起胸腔積液[2]：胸膜炎癥時(shí)可使毛細(xì)血管管壁通透性增高，進(jìn)入胸膜腔的蛋白質(zhì)增多，使胸膜腔的胸液滲透壓增高，導(dǎo)致胸腔積液。此外腫瘤壓迫、阻斷淋巴回流，致使胸膜腔內(nèi)蛋白質(zhì)累積，導(dǎo)致胸腔積液。心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化門(mén)靜脈高壓時(shí)，可產(chǎn)生漏出性胸腔積液。胸部外傷，其他如變態(tài)反應(yīng)性疾病、自身免疫病等均可能產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液做常規(guī)胸部X線檢查就能發(fā)現(xiàn)，但是少量胸腔積液（液性暗區(qū)＜3cm，積液量＜100mL)、胸膜增厚或包裹性積液時(shí)，胸部X線檢查僅顯示肋膈角模糊或呈密度增高陰影，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)不能清楚顯示就無(wú)法作出明確診斷與鑒別。然而X線無(wú)法顯示的液體正好是超聲的良好傳導(dǎo)介質(zhì)。超聲顯示胸腔積液十分敏感而且準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)胸腔極少量積液（僅50～60mL）[2]，避免了盲目穿刺引起的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。我們用超聲檢查就能發(fā)現(xiàn)胸腔積液，同時(shí)也能估測(cè)腔液的多少及觀察其內(nèi)部情況和胸膜增厚與否，并判斷胸液的范圍。

胸腔積液是胸肺部疾病的常見(jiàn)征象，超聲表現(xiàn)有助于鑒別漏出液和滲出液：漏出液及早期滲出性胸水（如早期結(jié)核性胸腔積液）超聲表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)部無(wú)點(diǎn)狀回聲及條索狀回聲，透聲良好；滲出液常為有回聲的胸腔積液，內(nèi)部有飄動(dòng)的顆粒狀物、分隔纖維條索，伴有胸膜結(jié)節(jié)或胸膜增厚超過(guò)3mm。膿胸聲像特點(diǎn)：膿性胸水早期在透聲差的液性暗區(qū)內(nèi)可見(jiàn)大量細(xì)點(diǎn)狀顆粒狀回聲，在移動(dòng)體位時(shí)積液內(nèi)點(diǎn)狀高回聲可發(fā)生流動(dòng)，發(fā)展到纖維包裹期以胸膜纖維素沉積、液體多房分隔包裹、纖維蛋白膜形成為特征，很容易就被超聲顯示；包裹性積液在肋間切面可見(jiàn)在正常含氣肺組織和胸壁之間顯示半月形或梭形無(wú)回聲區(qū)暗區(qū)，凸向肺內(nèi)，近胸膜側(cè)基底較寬，有完整的高回聲帶包繞，其外有強(qiáng)高回聲環(huán)狀界面反射，而且液體無(wú)流動(dòng)性表現(xiàn)，局部胸膜顯示增厚，局限性小包裹易誤診為胸壁腫瘤，可用超聲的彩色多普勒及頻譜進(jìn)行鑒別。而且超聲掃查也助于辨別胸腔積液與胸膜增厚，并可探測(cè)到胸水包裹中肺組織的病變，區(qū)別肺底積液與膈下膿腫。

超聲探測(cè)胸腔積液靈敏度高，尤其對(duì)少量胸水的檢出更為敏感，少量胸腔積液時(shí)首先積聚于胸腔的底部，超聲顯像時(shí)可通過(guò)肋緣下斜切，或在8～10肋間處斜切觀察，一般可在肺的強(qiáng)回聲與膈肌及肝臟之間，見(jiàn)呈現(xiàn)長(zhǎng)條形或近似三角形的無(wú)回聲，其范圍及形態(tài)可隨呼吸運(yùn)動(dòng)和體位而改變，并具有液體的流動(dòng)性。而且超聲能明確胸腔少量積液的部位、距離體表的深度和鄰近組織器官關(guān)系、可以估測(cè)出積液量的多少，有助于臨床確定最深的液體部位和最佳的進(jìn)針途徑，在超聲引導(dǎo)下，指導(dǎo)進(jìn)針的方向和深度，使抽液量達(dá)最大量，確保了穿刺的安全性和準(zhǔn)確性。并可將穿刺抽出的液體送檢驗(yàn)室檢查，根據(jù)生化結(jié)果判斷胸水的性質(zhì)及病因，并進(jìn)行沖洗及注藥，超聲監(jiān)測(cè)下避免了藥物注入到其他組織和臟器，縮短了治療時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了胸膜粘連的發(fā)生。而且超聲儀器攜帶方便、輕巧，對(duì)于重癥臥床無(wú)法攝立位X線胸片的患者，可到床邊檢查有無(wú)胸腔積液及液體量?？傊?，超聲檢查在胸腔積液中具有定位方便準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單，無(wú)電離輻射，能動(dòng)態(tài)觀察，可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于X線及其他其他檢查，而且超聲引導(dǎo)既安全又便捷，已成為臨床首選的一種檢查方法。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：107.

[2]曹海根,王金銳.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：532-534.