血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及早期處理

羅 鋼 李 東

吉林省吉林市醫(yī)院血液透析科（132001）

血管通路被譽(yù)為是血液透析患者的“生命線(xiàn)”。健康通暢的血管通路是血液透析患者得以有效透析長(zhǎng)期存活的基本條件，長(zhǎng)期血液透析的患者大多采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常使用的永久性血管通路，下面筆者就吉林市醫(yī)院自2008年10月至2010年3月期間發(fā)生的13例橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺阻塞原因及防治措施報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年10月至2010年3月，吉林市醫(yī)院血液透析中心有13例血液透析患者發(fā)生過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞事件，其中男性7例，女性6例，年齡25～82歲，透析時(shí)間2個(gè)月～8年余不等。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎6例，糖尿病腎病3例，多囊腎2例，神經(jīng)源性膀胱1例，慢性腎盂腎炎1例。以上患者均按常規(guī)血液透析治療每周2～3次，每次4～4.5h，超濾量2500～5000mL。內(nèi)瘺手術(shù)方式：均為前臂腕部頭靜脈-橈動(dòng)脈[1]端側(cè)縫合法建立內(nèi)瘺。判斷內(nèi)瘺阻塞的診斷依據(jù)是：在血壓正常情況下，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口附近原有的震顫消失或不能捫及，聽(tīng)診器聽(tīng)診未聞及“貓喘樣”血管雜音，吻合口近心端的靜脈血管不充盈或塌癟。上述患者在發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞后的就診時(shí)間為2～18h，其中6h以?xún)?nèi)者9例，12h以?xún)?nèi)者2例，12h以上者2例。內(nèi)瘺阻塞事件均發(fā)生在透析結(jié)束后，其中有6例透析過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生低血壓且超濾量超過(guò)體質(zhì)量的5%，有3例發(fā)生在睡眠過(guò)程中內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓，有2例是因?yàn)橛谐鲅獌A向而減少了肝素的用量，有1例發(fā)生在新做內(nèi)瘺術(shù)后因中心靜脈插管處感染而提前使用，有1例是多囊腎合并膀胱癌，血液為高凝狀態(tài)。

1.2 處理方法

1.2.1 一般處理

患者就診后首先要穩(wěn)定患者的緊張情緒，使之放松。同時(shí)要監(jiān)測(cè)患者的血壓，尤其是低血壓患者，最好使血壓保持在120/80mmHg以上，必要時(shí)可考慮輸液或用升壓藥。

1.2.2 局部溶栓治療

尿激酶局部溶栓是一種治療血液透析患者內(nèi)瘺血栓形成的行之有效的方法。如內(nèi)瘺阻塞時(shí)間不超過(guò)24h，可考慮溶栓治療[2]。在肘關(guān)節(jié)上方用止血帶輕度綁住，用頭皮針打在栓塞部位，用肝素2000單位或低分子肝素0.4mL溶于20mL生理鹽水中，緩慢推注之后，用20mL生理鹽水加尿激酶10萬(wàn)單位，以10mL/h緩慢注射，直到瘺管雜音恢復(fù)。尿激酶的最大用量不超過(guò)50萬(wàn)單位，第2天繼續(xù)溶栓治療時(shí)，抗凝劑劑量應(yīng)減半。溶栓治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板和出、凝血時(shí)間等。通過(guò)上述方法仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)再通的內(nèi)瘺可考慮介入或手術(shù)方法治療。

1.2.3 注意事項(xiàng)

使用尿激酶要早，對(duì)于早期的血栓形成的患者效果好；有出血傾向的患者慎用，高血壓患者特別是頑固性的高血壓患者更應(yīng)注意；溶栓治療行血液透析時(shí)，應(yīng)酌情減少肝素用量，以免造成出血；嚴(yán)格掌握患者出血情況，防止惡性的內(nèi)出血情況發(fā)生。

1.2.4 術(shù)后觀察

內(nèi)瘺再通后，患者需要留在血液透析中心觀察至少6h，必要時(shí)可考慮住院觀察，以保持內(nèi)瘺通暢并防止較多量出、滲血的發(fā)生。

2 結(jié) 果

血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞最常見(jiàn)的原因。過(guò)去，緊急處理的方法包括立即手術(shù)取栓或先放置中心靜脈導(dǎo)管，然后再擇期重新制作內(nèi)瘺，這種做法并發(fā)癥多，患者耐受差。而尿激酶局部溶栓是創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快的治療方法，尤其對(duì)于急性血栓形成。13例患者內(nèi)瘺阻塞后經(jīng)上述緊急處理后有11例實(shí)現(xiàn)了再通，得以繼續(xù)使用，并無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，成功率達(dá)84.6%；有2例失敗，需要進(jìn)行外科手術(shù)重新做瘺。局部溶栓成功者均為內(nèi)瘺阻塞后就診及時(shí)不超過(guò)12h且大多在6h以?xún)?nèi)；2例失敗者就診時(shí)間均超過(guò)12h且本身血管條件差。由此可見(jiàn)，發(fā)生內(nèi)瘺阻塞后要及時(shí)就診盡早進(jìn)行溶栓治療，可使大部分內(nèi)瘺再通。

3 內(nèi)瘺阻塞原因分析

內(nèi)瘺血栓形成是導(dǎo)致瘺管阻塞的常見(jiàn)原因，與局部狹窄、感染、AVF動(dòng)脈瘤[3]、穿剌損傷瘺管內(nèi)膜及低血壓有關(guān)。

3.1 早期血栓形成原因

內(nèi)瘺術(shù)后早期血栓形成[4]很大程度上與手術(shù)本身有關(guān)，常見(jiàn)失敗原因有：血管細(xì)小，彈性差，管壁脆弱；吻合口＜0.6cm；吻合口動(dòng)靜脈成角度或周?chē)M織松懈不夠造成血管扭曲；吻合口不光滑，尤其是術(shù)中縫合不佳，發(fā)現(xiàn)漏血補(bǔ)縫時(shí)，造成狹窄形成血栓；術(shù)后包扎過(guò)緊；傷口感染或血腫壓迫。

3.2 自身因素

患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，且患有糖尿病，血管條件差；少數(shù)患者處于高凝狀態(tài)，易形成血栓；患者本身經(jīng)常性低血壓；患者紅細(xì)胞壓積過(guò)高，容易閉塞；患者自我保護(hù)意識(shí)差，造成瘺管受壓。

3.3 治療及操作使用不當(dāng)

治療時(shí)對(duì)患者的體質(zhì)量估計(jì)不準(zhǔn)，過(guò)多過(guò)快地超濾，造成血壓太低，水分不足，血管充盈度差，血液黏滯度增大。促紅細(xì)胞生成素使用不當(dāng)，造成紅細(xì)胞壓積過(guò)高，血液黏稠度增加。內(nèi)瘺未成熟，不正確地過(guò)早使用，以至影響了內(nèi)瘺的成熟出現(xiàn)了閉塞。內(nèi)瘺吻合大約需4～6周時(shí)間成熟，一般最少也需2周，才能使靜脈管壁增厚管腔擴(kuò)大。過(guò)早使用內(nèi)瘺發(fā)生阻塞、靜脈瘤的機(jī)率相對(duì)較高。

4 討 論

血管通路是血液透析患者進(jìn)行透析治療的生命線(xiàn)，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最常采用的血管通路。隨著透析人群的老齡化，血管通路成了日益突出的問(wèn)題。常表現(xiàn)為靜脈穿刺條件差及內(nèi)瘺的失敗率增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，初始內(nèi)瘺失功的發(fā)生率波動(dòng)在15%～40%，隨后的1、2年內(nèi)瘺的存活率分別為85%和75%。內(nèi)瘺阻塞是最常見(jiàn)的原因，且阻塞原因多與血栓形成有關(guān)。

分析以上病例不難發(fā)現(xiàn)血栓阻塞內(nèi)瘺的再通與早發(fā)現(xiàn)、早治療的時(shí)機(jī)密不可分。上述內(nèi)瘺阻塞后行局部溶栓治療成功者均為發(fā)現(xiàn)較早就診及時(shí)的患者，因?yàn)榇藭r(shí)附著于血管內(nèi)壁的血栓為結(jié)構(gòu)疏松的紅血栓，易于破碎分解。必須強(qiáng)調(diào)是，此方法仍存在形成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，必須征得患者的知情同意方可實(shí)施，同時(shí)要注意內(nèi)瘺再通后的嚴(yán)密觀察。

此外，對(duì)那些透析過(guò)程中和透析間期因出現(xiàn)低血壓等而導(dǎo)致血管腔狹窄、塌癟或血液循環(huán)處于高凝狀態(tài)者一定要先補(bǔ)液糾正低血壓增加血流量，使內(nèi)瘺血管充盈，必要時(shí)給予抗凝劑，只有這樣才有利于內(nèi)瘺的再通。

雖然上述方法簡(jiǎn)單易行，可使部分血栓阻塞內(nèi)瘺再通，但錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)的內(nèi)瘺將很難實(shí)現(xiàn)再通，必要時(shí)只能通過(guò)手術(shù)治療。因此，要在患者使用內(nèi)瘺前做好宣教工作，向患者講明內(nèi)瘺的重要性，告訴患者如何保護(hù)，遇到異常情況如何處理。從筆者的統(tǒng)計(jì)資料看，絕大部分患者的內(nèi)瘺堵塞均有低血壓的誘因，而且夜間發(fā)生率高，不光是透析過(guò)程中的低血壓，還包括治療間期的低血壓。另外，一般在內(nèi)瘺堵塞前患者都會(huì)感到瘺口疼痛，這時(shí)候要教育患者及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師，給與及時(shí)地處理，如果堵塞不超過(guò)6h，基本都可以用尿激酶溶開(kāi)。另外，天氣轉(zhuǎn)為寒冷的時(shí)候，也是內(nèi)瘺堵塞的高發(fā)季節(jié)，這個(gè)時(shí)候更要加強(qiáng)對(duì)患者的宣教。

[1]王海燕,王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:4.

[2]尹良紅.實(shí)用血液凈化學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)出版社,2007:46.

[3]金曉華,楊丹.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因及預(yù)防措施[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),14(2):152-153.

[4]王質(zhì)剛.血液透析患者的護(hù)理[J].透析與移植,2007,22(7):12.