宮頸冷刀錐切術(shù)在宮頸原位癌治療中的應(yīng)用價(jià)值

李艷華 李美珍 劉德惠 龍 瓊

云南省紅河州第一人民醫(yī)院婦科（661100）

近年來(lái)，年輕婦女宮頸上皮內(nèi)瘤病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，宮頸癌篩查的開(kāi)展日益廣泛。目前多采用“三階梯篩查”方法。治療宮頸癌前病變的方法有多種。云南省紅河州第一人民醫(yī)院應(yīng)用宮頸冷刀錐切術(shù)診治宮頸癌前病變、宮頸原位癌共56例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2009年7月，到云南省紅河州第一人民醫(yī)院婦科門診就診并行宮頸液基細(xì)胞學(xué)、電子陰道鏡及鏡下活組織檢查的患者，病理報(bào)告宮頸上皮內(nèi)瘤病變CINⅢ28例（包括原位癌），年齡27～56歲，已生育26例，未生育2例，主要以避孕套和宮內(nèi)節(jié)育器避孕。抽取同期明確診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤病變CINⅠ～Ⅱ28例，年齡18～35歲，已生育20例，未生育8例，偶有接觸性出血，白帶帶血，宮頸肥大，中、重度宮頸糜爛，其中有否認(rèn)一個(gè)性伴侶，有宮頸物理治療史。實(shí)施宮頸冷刀切錐術(shù)，并行宮頸縫合止血。

1.2 手術(shù)方法

56例患者均予宮頸冷刀錐切術(shù)治療，具體操作方法同文獻(xiàn)[1]。采用異丙酚靜脈麻醉，術(shù)前予0.2%腎上腺素溶液10～20mL，宮頸局部注射，以減少術(shù)中出血，宮頸涂碘伏顯示病變邊界，在距不著色區(qū)邊緣外5mm處錐形切除宮頸，錐底寬2.5～3.0cm，錐高2.0～2.5cm，再分別取切緣12、3、6、9點(diǎn)和錐頂活組織，一起送病檢。用1號(hào)可吸收線縫合宮頸，上唇縫“M”型，下唇縫“W”型，徹底止血，宮頸填入止血紗布，碘仿紗布，壓迫止血2～3d取出。

1.3 研究方法

在術(shù)后標(biāo)示中，根據(jù)病理切片進(jìn)行分級(jí)，分級(jí)結(jié)果與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果進(jìn)行比較，指導(dǎo)臨床下一步的治療方案。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，各隨訪1次，1年后每年隨訪1次，記錄宮頸的修復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

術(shù)前陰道鏡下病理活檢結(jié)果中CINⅢ28例（包括原位癌），行宮頸冷刀錐切術(shù)后的病理報(bào)告為：宮頸原位癌19例；宮頸早期微小浸潤(rùn)癌5例，切緣無(wú)殘留病灶，已行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)；宮頸浸潤(rùn)癌1例，行廣泛全子宮雙附件切除加盆腔淋巴清掃術(shù)；3例僅為宮頸上皮內(nèi)瘤樣變CINⅠ～Ⅱ。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變CINⅠ～Ⅱ28例中，行宮頸冷刀錐切術(shù)后的病理報(bào)告為：宮頸原位癌2例，其余26例符合術(shù)前病理結(jié)果。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變CINⅠ～Ⅱ28例中，宮頸癌前病變的符合率為92%。宮頸CINⅢ28例（包括原位癌），宮頸癌的符合率為89%。本研究56例，在宮頸冷刀錐切術(shù)后確診為原位癌的21例中，有4例無(wú)生育要求行全子宮切除術(shù)，其余均密切隨訪。術(shù)中出血超過(guò)400mL的4例，術(shù)后7d內(nèi)發(fā)中度熱5例，術(shù)后無(wú)宮頸管粘連和狹窄，無(wú)月經(jīng)改變，無(wú)陰道大流血和妊娠流產(chǎn)，隨訪均行TCT，陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討 論

宮頸冷刀錐切術(shù)的價(jià)值：宮頸冷刀錐切術(shù)是經(jīng)典診治CIN的方法。LEEP是近年發(fā)展起來(lái)的一種新型電切療法，有逐步取代傳統(tǒng)的冷刀錐切的趨勢(shì)。宮頸冷刀錐切術(shù)遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥，包括原發(fā)及繼發(fā)性出血、感染、宮頸狹窄[2]，雖然并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其術(shù)中出血的發(fā)生率為13%～14.3%[3,4]，影響了冷刀錐切在臨床中的應(yīng)用。但對(duì)于年輕有生育要求的宮頸原位癌（carcinoma in situ，CIS）和宮頸CIN的患者，冷刀錐切術(shù)的治療就十分重要。宮頸冷刀錐切術(shù)的手術(shù)范圍取決于患者的病變大小及陰道鏡提示的鱗柱交界的情況，切緣在病灶外0.5～1.0cm，錐體高度2～3cm[5]。手術(shù)后病理結(jié)果切緣已干凈，可以不再進(jìn)行其他的治療，密切隨訪即可。如果切緣發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或有早期浸潤(rùn)病灶，則需要行進(jìn)一步的擴(kuò)大手術(shù)，從而達(dá)到診治的目的。

陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸冷刀切錐術(shù)二者不可以相互取代。這是因?yàn)棰訇幍犁R下看不到，取不到宮頸管內(nèi)的病變；②原位癌為多中心發(fā)病，陰道鏡下多點(diǎn)活檢容易造成漏診；③陰道鏡下活檢取材有隨意性和偶然性，可出現(xiàn)假陽(yáng)性；④陰道鏡下活檢取材表淺，不能真實(shí)的反映間質(zhì)浸潤(rùn)，累及腺體深度和宮頸管受累的情況。本研究經(jīng)行宮頸冷刀錐切術(shù)后，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變組CINⅠ～Ⅱ的符合率為92%，宮頸CINⅢ組（原位癌）的符合率為89%。

為了避免宮頸冷刀錐切術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前宮頸注射0.2%腎上腺素10～20mL，注射點(diǎn)為12點(diǎn)、4點(diǎn)、8點(diǎn)處；②切除宮頸組織后用鼠齒鉗鉗夾宮頸4點(diǎn)、8點(diǎn)處，因此部位常有活動(dòng)性出血；③縫合止血，用擴(kuò)宮棒指示，避免頸管狹窄；④止血紗布填塞宮頸管，再用碘仿紗布、紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血2～3d；⑤預(yù)防性應(yīng)用抗生素和止血藥；⑥術(shù)后臥床休息1周方可出院，出院后1～2周內(nèi)禁止騎車，限制活動(dòng)，禁性交2個(gè)月。

術(shù)后病理回報(bào)：CINⅠ～Ⅱ28例中有宮頸原位瘤2例，但切緣均為陰性，而CINⅢ 28例中5例為早期微小浸潤(rùn)，無(wú)生育要求，行擴(kuò)大全子宮切除術(shù)；1例宮頸浸潤(rùn)癌，無(wú)生育要求，行廣泛全子宮雙附件切除加盆腔淋巴清掃術(shù)；19例宮頸原位癌中，有4例無(wú)生育要求，因焦慮生活質(zhì)量下降，堅(jiān)決要求給予行單純性的全子宮切除術(shù)。所有病例均密切隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展。

總之，宮頸冷刀錐切術(shù)是診斷宮頸原位癌的可靠方法，并且具有治療作用，是其他方法不能替代的。

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