急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作體會(huì)（附30例報(bào)道）

陳革華 吳浩榮 龔漢唱 葛建明

1 吳中人民醫(yī)院外科（215128）

2 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（215000）

急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在國內(nèi)外存在爭(zhēng)議。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)確有其不可替代的優(yōu)點(diǎn)。因此，國內(nèi)還是有不少的外科醫(yī)師對(duì)急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，一些外科專家也認(rèn)為急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。本文回顧了30例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)際術(shù)中操作的體會(huì)，結(jié)合術(shù)后恢復(fù)情況，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

30例患者中男性12例，女性18例，年齡25～54歲，平均年齡47歲；發(fā)病24h的13例，發(fā)病48h的10例，發(fā)病48～72h的7例；B超報(bào)告膽總管未見增粗，膽囊壁增厚4～10mm。

1.2 治療方法

本組患者均在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，常規(guī)建立人工氣腹，氣腹壓力12～14mmHg，頭高腳底，左側(cè)傾斜15°，采用四孔法，根據(jù)探查情況作相應(yīng)處理，手術(shù)時(shí)間51～90min，平均73min；術(shù)后住院時(shí)間為3～5d，平均4.2d。

2 結(jié) 果

30例患者的膽囊都有不同程度的明顯水腫、粘連和膽囊三角解剖不清。術(shù)中除1例患者創(chuàng)面出血多而中轉(zhuǎn)開腹外，其余29例沒有因術(shù)中大出血、肝外膽管損傷而中轉(zhuǎn)開腹，也無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪無膽漏、感染、膽囊頸管殘余結(jié)石發(fā)生。

3 討 論

3.1 急性膽囊炎行LC手術(shù)的可行性分析

3.1.1 發(fā)病時(shí)間

一般在發(fā)病24～72h內(nèi)的患者仍然選擇行LC術(shù)。因?yàn)?，急性膽囊炎在發(fā)病72h內(nèi)，膽囊壁只有不同程度的水腫，充血相對(duì)較輕，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰，膽囊壁與肝臟界限清晰，能夠分清三管結(jié)構(gòu)，不致造成醫(yī)源性膽管損傷。膽囊壁和膽囊三角處組織只有水腫，即使有粘連，也是疏松粘連，容易剝離。超過72h后，膽囊壁和膽囊三角處組織充血越來越明顯，且隨之會(huì)出現(xiàn)血管再生和纖維化，使得膽管壁更難剝離，膽囊張力也增大，結(jié)構(gòu)也越來越難以辨認(rèn)，我們大多數(shù)情況下選擇開放手術(shù)，或者保守治療3個(gè)月，待炎癥消退后再行LC。因此，我們只選擇發(fā)病在24～72h內(nèi)的急性膽囊炎患者行LC術(shù)。

3.1.2 B超聲像圖

術(shù)前B超檢查的敏感度為60%，特異度為77%。Cho等觀察了55例急性膽囊炎患者術(shù)前B超示膽囊體積、壁的厚度、壁與肝邊緣的Doppler信號(hào)，認(rèn)為此三項(xiàng)是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，意味著膽囊以增殖性炎癥為主，手術(shù)有一定的難度。對(duì)于膽囊壁厚度接近10mm的、膽囊壁厚輪廓不清者行LC術(shù)時(shí)，容易出現(xiàn)出血、膽管損傷等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)此，我們不主張行LC術(shù)。

3.1.3 萎縮性膽囊炎

由于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊均有不同程度的纖維化，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致膽囊萎縮。如果B超提示膽囊＞4cm以上的輕、中度萎縮性膽囊炎可以考慮腹腔鏡探查，我們也按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)前選擇。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者為重度萎縮性膽囊炎，也果斷專為開腹手術(shù)，以避免發(fā)生醫(yī)源性肝膽損傷和大出血。

3.1.4 其他

如果為糖尿病患者，則膽囊出血、水腫比非糖尿病患者要嚴(yán)重得多，病情進(jìn)展也要快得多，在確定行LC術(shù)前要考慮到這一點(diǎn)。

3.2 術(shù)中操作體會(huì)

3.2.1 Calot三角粘連時(shí)的操作體會(huì)

由于反復(fù)炎癥發(fā)作，導(dǎo)致膽囊壁和膽囊三角處組織粘連，甚至瘢痕組織增生，解剖結(jié)構(gòu)不清。雖然我們對(duì)施行LC術(shù)的患者作了選擇，但是，仍可能碰到上述情況。如果仍然按常規(guī)程序進(jìn)行操作，非常容易使肝總管、膽總管和右肝管發(fā)生醫(yī)源性損傷，如橫斷裂傷、部分管壁缺損和熱灼傷，也可以引起膽囊三角和膽囊床不易控制的出血，被迫中轉(zhuǎn)開腹切除膽囊。此時(shí)，只能行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)。具體操作方法如下：先從膽囊底部開始剝離，如果膽囊床和膽囊壁粘連致密，可以電刀銳性剝離膽囊壁，以吸引器吸盡膽汁，預(yù)先在腹腔中放好自制標(biāo)本袋，將結(jié)石放入標(biāo)本袋中。盡量向近側(cè)分離，到達(dá)膽囊頸部即可，橫斷膽囊壁，將分離下來的膽囊放入標(biāo)本袋中。有時(shí)候，膽囊壁無法銳性剝離，則將膽囊床側(cè)黏膜留下，切緣距肝臟3mm，待處理完膽囊三角后以電凝燒灼膽囊床黏膜，使膽囊黏膜失去分泌作用。如果膽囊頸部有結(jié)石嵌頓，則縱行剪開膽囊頸管，將嵌頓結(jié)石取出，距膽總管10～5mm處細(xì)心縫合膽囊頸管，縫針緊貼膽囊頸管壁進(jìn)針，防止縫住可能因瘢痕粘連牽拉而引起的變異的膽管結(jié)構(gòu)。對(duì)不能修整剪除的膽囊頸管黏膜作電凝燒灼處理。取出標(biāo)本后，留置引流管以引流滲血和可能發(fā)生的漏膽。術(shù)后隨訪，患者膽囊床內(nèi)無積液、無膽囊頸管殘留結(jié)石。浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科報(bào)道了74例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，成功71例（Mirizzi綜合征、膽囊十二指腸漏各1例，術(shù)后膽囊管結(jié)石再手術(shù)1例），明顯降低中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率。他們認(rèn)為腹腔鏡膽囊大部切除是安全的、有效的，可以預(yù)防膽管損傷和降低手術(shù)中轉(zhuǎn)率[1]。

3.2.2 膽囊頸部結(jié)石嵌頓的處理

對(duì)急性膽囊炎原則上不作腹腔鏡手術(shù)，但在實(shí)際操作中，有些患者癥狀體征不嚴(yán)重，一旦進(jìn)入腹腔后，發(fā)現(xiàn)膽囊充血水腫很明顯、張力大。如果膽囊三角呈現(xiàn)冰凍樣結(jié)構(gòu)，則按照“3.2.1”中的辦法處理。如果尚能分離的話，則進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠坞x，在結(jié)石的遠(yuǎn)側(cè)部剪開膽囊頸管一半，用另一把分離鉗輕輕地在結(jié)石的近側(cè)朝遠(yuǎn)側(cè)方向擠夾，使結(jié)石慢慢地在膽囊頸管切開處被擠出，再夾閉近側(cè)膽囊頸管。如果結(jié)石較大，而膽囊頸管又很短，則可以在膨大增粗的膽囊頸管處采取階梯施夾法進(jìn)行處理。也可以采用絲線縫合斷端再用化學(xué)膠水涂抹黏合。陳剛等則采用如下辦法：在膽囊頸部找到膽囊管開口，先填塞明膠海綿，再少量運(yùn)用生物蛋白膠，約1min后再加量，以防生物蛋白膠流入膽總管。此法的優(yōu)點(diǎn)是可以快速、安全地閉合膽囊頸管，完成LC[2]。實(shí)際上也擴(kuò)大了LC的手術(shù)適應(yīng)證。

3.2.3 萎縮性膽囊炎的操作注意點(diǎn)

已經(jīng)進(jìn)入了腹腔，發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮，如果＜4cm×4cm，則轉(zhuǎn)為開腹完成手術(shù)。如果＞4cm×4cm，則采用順逆結(jié)合法完成手術(shù)[3]。如果繼續(xù)按順行切除方法進(jìn)行，很可能因膽囊三角炎癥、粘連、解剖不清，加上牽拉膽囊管而致肝膽管成角畸形，誤扎膽管而致膽管橫行剪斷；如果膽囊管畸形開口于右肝管，則勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致右肝管的損傷；如果采用逆行切除，因?yàn)檠装Y會(huì)使出血增多，手術(shù)視野模糊，也容易致醫(yī)源性損傷，同時(shí)，也會(huì)因牽拉膽囊而使小結(jié)石進(jìn)入膽總管，造成醫(yī)源性膽總管結(jié)石。因此，腹腔鏡下順逆結(jié)合切除膽囊比較安全。手術(shù)的要點(diǎn)是：充分暴露膽囊三角，鈍性分離或電凝、電切分離膽囊周圍組織，分理出膽囊頸管，有時(shí)可以分離出膽囊動(dòng)脈，分別予以夾閉但不切斷，然后開始逆行切除，距肝緣1.0cm切開膽囊漿肌層，電凝加鈍性推剝膽囊床，分離到膽囊三角，再次辨認(rèn)三管關(guān)系后切斷膽囊頸管。因此，腹腔鏡下順逆結(jié)合切除膽囊的優(yōu)點(diǎn)是：①提前結(jié)扎膽囊頸管可以避免膽囊細(xì)小結(jié)石進(jìn)入膽總管；②通過再次辨認(rèn)三管關(guān)系，可以避免肝、膽管醫(yī)源性損傷。③出血或滲血明顯減少，可以避免盲目電凝止血過深而導(dǎo)致的熱力性膽管損傷。

3.2.4 吸引器在分離膽囊三角中的運(yùn)用

在開放膽囊切除術(shù)中吸引器可以起到鈍性分離、吸出滲血和暴露膽囊和膽囊床之間的空間的作用。在腹腔鏡手術(shù)中，在處理膽囊三角時(shí)也可運(yùn)用該法。炎癥發(fā)生在48～72h間的膽囊組織，以充血、水腫為主，這種組織和漿膜容易鈍性分離。先用電鉤切開漿膜，然后用吸引器作小幅度的來回推吸，可以將脂肪組織分離開來，而不會(huì)離斷條索狀結(jié)構(gòu)組織。但是，吸引器的吸力不能夠太大，或者術(shù)中調(diào)節(jié)吸力，盡量保持氣腹壓力不要有太大的變化。吸引器可以將術(shù)中滲血和脂肪組織碎屑吸除掉，保持手術(shù)創(chuàng)面干凈。先從膽囊后三角開始，游離凈后三角的組織，再游離膽囊前三角，有時(shí)候可以暴露出膽囊動(dòng)脈，用電鉤逐步將條索狀結(jié)構(gòu)組織和膽囊動(dòng)脈電凝或電切離斷，再常規(guī)處理膽囊管。鮑世韻等也認(rèn)為此法是較好的處理病變嚴(yán)重的急性膽囊炎的手術(shù)方法，其能推開疏松的結(jié)締組織，顯露重要的管道結(jié)構(gòu)，可以避免重要管道的損傷，同時(shí)可以吸去積血，清楚地顯露術(shù)野[4]。

3.2.5 出血的處理

手術(shù)中遇到小的活動(dòng)性出血，可以直接電凝止血，當(dāng)然不能灼傷肝外膽管；較大的出血點(diǎn)大多來自于膽囊動(dòng)脈的前分支和后分支出血，需要快速用電凝鉗夾住出血?jiǎng)用}，然后電凝止血，如果來不及夾住出血點(diǎn)，則需要用吸引器邊沖吸邊用電凝鉗準(zhǔn)確夾住出血點(diǎn)電凝。對(duì)于出血量大，又不能夠及時(shí)夾住出血點(diǎn)，不可繼續(xù)亂夾止血和盲目電凝，必須及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。膽囊切除后膽囊床的出血患者滲血可以用電凝止血，也可以在出血面噴灑醫(yī)用膠、貼上醫(yī)用海綿和止血布。

3.2.6 引流管的放置

每個(gè)這樣的患者術(shù)后均放置皮管引流。因?yàn)榧毙阅懩已讜r(shí)有滲液，膽囊床也有滲血，膽囊頸管炎性水腫消退后夾子松脫和細(xì)小副膽管電凝焦痂脫落致膽漏都有可能發(fā)生。因此，放置皮管引流后可以觀察是否有出血、滲液和漏膽及其流量，便于及時(shí)處理。特別是膽漏，通過及時(shí)有效的引流，結(jié)合其他治療，可以使膽漏逐步治愈。到引流管無液體引出時(shí)將之拔除。本組29例引流1～3d后拔除。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)、住院時(shí)間短等特點(diǎn)已使這種治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法越來越廣泛地運(yùn)用于臨床。其適應(yīng)證也愈來愈擴(kuò)大，從單純的膽囊結(jié)石，擴(kuò)展到急性膽囊炎、膽囊結(jié)石嵌頓。雖然我們技術(shù)上能夠完成急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在意識(shí)上還是要重視可能會(huì)帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，有些還是比較嚴(yán)重的。因此，遇到一些特別的情況，還是轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹指征有：①Calot三角解剖嚴(yán)重不清，重度粘連；②無法控制的出血；③與肝外膽管或胃及十二指腸瘺形成；④與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎；⑤Mirizzi綜合征形成；⑥不能除外膽管損傷；⑦沒有充分把握安全地完成手術(shù)[5]。

[1]竺楊文,占小莉,王躍東等.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在calot三角呈冷凍樣粘連時(shí)的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,35(5):34-35.

[2]陳剛,胡國治,郭永忠等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石嵌頓伴積膿52例體會(huì)[J].腹部外科,2007,20(3):162.

[3]周強(qiáng),藺兵虎.困難的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的探討[J].肝膽外科雜志,2007,15(3):214.

[4]鮑世韻,張卓,馬揚(yáng)等.吸引器推吸法在復(fù)雜的急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的運(yùn)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2006,8(4):263.

[5]鄭義.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,11(32):20-21.