重型顱腦損傷合并休克患者49例救治體會

王校偉 李華平 馮春國

山東省墾利縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科（257500）

墾利縣人民醫(yī)院自2008年1月至2009年12月共治療重型顱腦損傷合并休克49例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重型顱腦損傷合并休克49例患者中，男性32例，女性17例，年齡8～65歲，腦挫裂傷43例，腦干損傷6例，顱內(nèi)血腫18例，格拉斯哥記分均＜8分。

1.2 合并傷

肝脾破裂23例，血氣胸19例，腹膜后血腫6例，四肢骨折21例。

1.3 治療

入院后立即檢測血壓，建立靜脈通路，行中心靜脈置管，處理腦損傷的同時行腹穿、胸穿及超聲等明確休克的診斷及休克的原因，積極抗休克治療，同時行急診氣管插管，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者以呼吸機輔助呼吸，依據(jù)病情采取合適的手術(shù)方式。

2 結(jié) 果

依據(jù)GOS顱腦損傷結(jié)果分級，死亡12例，生存37例，其中植物生存1例，重殘5例，中殘11例，良好20例。

3 討 論

腦組織缺血缺氧是外傷后繼發(fā)性腦損傷的重要病理生理基礎(chǔ)。改善外傷患者預后的關(guān)鍵在于抑制原發(fā)顱腦損傷后的繼發(fā)性缺血損傷[1]。Hilton等[2]指出繼發(fā)性腦損傷是高病死率與致殘率的罪魁禍首。繼發(fā)腦損傷主要包括低血氧、低血壓和顱內(nèi)壓升高。低血壓和顱腦創(chuàng)傷后引起的顱內(nèi)高壓導致腦灌注壓降低，引起繼發(fā)性腦缺血。早期低血壓、缺血缺氧明顯增加繼發(fā)性腦損傷，使病死率倍增。故對于血壓低者迅速建立輸液通道并尋找引起低血壓的原因，及時正確處理休克，對于提高搶救成功率，改善預后具有重要意義。

重型腦損傷合并休克易延誤診斷，原因有：①重型顱腦損傷早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高引起反應(yīng)即脈搏減慢有力，呼吸慢而深，血壓趨向升高，而休克癥狀正好相反，脈速呼吸淺血壓低，這兩組綜合征重疊，使典型的休克表現(xiàn)被掩蓋；②腦損傷和休克所致意識障礙可以疊加，腦損傷合并休克時出現(xiàn)的昏迷可能是休克晚期的一種表現(xiàn)。重型腦損傷常是深昏迷，休克也會引起意識改變，影響檢診與病情分析。引起顱腦創(chuàng)傷患者低血壓最常見的原因是合并其他部位如胸、腹部內(nèi)臟傷，大骨折的出血；開放性顱腦創(chuàng)傷合并創(chuàng)口大出血；嬰幼兒重型顱腦創(chuàng)傷及腦干傷、呼吸循環(huán)衰竭的患者。盡早明確診斷，避免延誤治療至關(guān)重要。故對于顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，而心率、血壓改變不符合者要警惕腹腔內(nèi)臟傷的存在。多次多點腹穿是診斷顱腦傷合并腹部傷的主要手段，簡單快捷，對多發(fā)傷昏迷或休克患者首選此法。診斷性胸腔穿刺對于診斷血氣胸亦簡單有效。必要時可行超聲或CT檢查明確診斷。對于懷疑休克的顱腦損傷患者我們常規(guī)急診行中心靜脈置管檢測中心靜脈壓，既可早期發(fā)現(xiàn)休克又有利于指導補液，同時又是輸液和輸血的快速通路。休克糾正后亦可指導輸液避免過度脫水引起血容量不足導致腎衰等并發(fā)癥。

明確診斷后要辨證施治，凡危及生命的緊急情況都要優(yōu)先處理，如顱內(nèi)血腫已有腦受壓，要及時行開顱手術(shù)；血氣胸影響呼吸者，立即作胸腔穿刺或閉式引流；肝脾破裂者剖腹處理，迅速止血，需同時手術(shù)者分組同時進行。

盡早去除病因，補血、補液糾正休克，盡快使血流動力學恢復正常，減輕組織細胞的缺血缺氧時間，盡量避免發(fā)生多器官功能不全綜合征。

[1]Patel HC,MenonDK,Tebbs S,et al.Specialist neurocritical care and outcome from head injury[J]. Intensive Care Med,2002,28(5):547-553.

[2]Hilton G.Secondary brain injury and the role of neuroprotective agents[J].Neurosci Nurs,1994,26(4):251-255.