妊娠期肝病的處理

楊列永

滕州市中心人民醫(yī)院感染病科（277500）

妊娠期肝臟的大小及形態(tài)沒有變化，在電子顯微鏡下可見肝細胞的大小及形狀略有不一致，細胞內光面及粗面內質網(wǎng)增生、肥大，線粒體明顯肥大。妊娠期肝臟血流不變。膽囊容量和膽汁致石指數(shù)增高，易發(fā)膽石。妊娠時血液中增高的有堿性磷酸酶、膽固醇、白細胞、纖維蛋白原、銅藍蛋白、球蛋白和甲胎蛋白。降低的有白蛋白、血尿素氮。不變的有血清免疫球蛋白、膽紅素、乳酸脫氫酶、凝血酶原時間。增多的血清堿性磷酸酶主要由胎盤生成，也與胎兒骨骼生長和成熟有關系。甲胎蛋白由胎盤生成，在胎兒脊柱裂或母體肝細胞癌時，則高值持續(xù)不退。

1 妊娠過程中罹患的肝病

1.1 甲型肝炎

孕婦的甲型肝炎發(fā)生率不多見。母體把病毒傳播給胎兒的可能性不大。妊娠晚期感染甲型肝炎，分娩后給新生兒注射免疫球蛋白，可以提供被動免疫。急性病毒性肝炎與非妊娠者的治療相同。急性或慢性肝炎不是終止妊娠的指征。

1.2 乙型肝炎

妊娠任何時間均可發(fā)生乙型肝炎，大多數(shù)無癥狀，偶有惡心和嘔吐、乏力，丙氨酸轉氨酶可超過1000U/L。僅有5%～10%轉變?yōu)槁砸倚透窝住２《居赡阁w傳播至胎兒的機會是70%～90%。

1.3 丙型肝炎

丙型肝炎在孕婦不常見，亦不嚴重。5%可以由母體傳播至嬰兒。妊娠對急、慢性丙型肝炎的臨床過程并不產(chǎn)生影響，妊娠并慢性活動性丙型肝炎，早產(chǎn)及胎兒宮內發(fā)育受限發(fā)生率增加。丙型肝炎伴肝硬化者孕婦病死率增加。Jabeen 等2000 年報道:丙型肝炎孕婦自然流產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥無增加，新生兒出生體質量和非丙型肝炎組差異無顯著性。

1.4 丁型肝炎

妊娠合并丁肝的報道顯示，HDV 存在母嬰傳播。妊娠對孕婦預后影響報道極少。

1.5 戊型肝炎

妊娠期罹患戊型肝炎較為嚴重，尤發(fā)生在妊娠晚期，孕婦病死率可達20%。由于戊型肝炎屬急性自限性疾病，一般對妊娠影響不大。但如果發(fā)展成重型肝炎，因肝衰竭、凝血因子合成減少，易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、肝性腦病、肝腎綜合征和彌散性血管內凝血而危及生命，故病死率高于非孕期。對嬰兒影響，由于產(chǎn)道與肛門在解剖位置上非?？拷?，故HE急性期分娩時感染的風險極高。此外，新生兒免疫功能較低，出生后與HEV感染母親的密切接觸，也可造成新生兒的感染。因此，HEV 母嬰傳播亦不容忽視。

1.6 單純皰疹病毒感染

孕婦可以有發(fā)熱和彌漫性皮疹，白細胞一般較低。孕婦一般無黃疸，阿昔洛韋治療有效。不應用抗病毒藥物，孕婦病死率可能超過50%。

1.7 藥物性肝炎

四環(huán)素有肝毒性，妊娠期禁用。冬眠靈、呋喃妥因、磺胺藥可引起肝炎或淤膽型肝炎，使用時應注意。

2 基礎肝病合并妊娠

2.1 肝腺瘤

肝腺瘤可發(fā)生在雌激素增加的狀態(tài)或孕婦，妊娠時腺瘤破裂的概率增加。妊娠期B超定期隨訪腫瘤的生長和早期出血。如果出現(xiàn)出血和腹痛征象，可以做栓塞治療或手術切除。

2.2 局灶性結節(jié)增生

局灶性結節(jié)性增生（FNH）是一良性腫瘤，發(fā)病與口服避孕藥之間的關系目前還不明確。妊娠時病灶可以增大。FNH患者擬妊娠時或增生病灶明顯增大者可以考慮手術切除。

2.3 肝癌

妊娠期合并肝癌少見，臨床表現(xiàn)與非妊娠者相似，多發(fā)生于肝硬化患者，胎兒和母體病死率高，由于妊娠也導致甲胎蛋白升高，診斷容易延遲。

2.4 肝血管瘤

肝血管瘤妊娠時可以增大，應注意B超隨訪。

2.5 慢性病毒性肝炎

慢性乙型、丙型和丁型肝炎帶病毒者但無肝硬化，婦女一般具有正常生育力，疾病的進展不受妊娠的影響，如果病毒負荷量大時可以引起垂直傳播。HBsAg不易通過胎盤屏障，HBeAg容易通過胎盤屏障。因此，新生兒HBV-DNA陽性或HBsAg陽性才能診斷為宮內感染。大多數(shù)病原微生物及大分子物質也不易通過血-乳屏障。但HBeAg陽性、HBV-DNA陽性患者乳汁中HBV檢出率增加。乳汁中HBV陽性者不宜哺乳。HBV攜帶的孕婦，在孕期接受HBIG被動免疫不能降低乳汁排毒率，也不能降低新生兒HBV感染率。也有的報道有意義。多數(shù)感染乙型肝炎嬰兒可無癥狀，約90%轉入慢性帶病毒者。對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG），最好在出生后12h內，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10μg乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生后12h內先注射1針HBIG，1個月后再注射第2針HBIG，并同時在不同部位接種一針10μg乙型肝炎疫苗，間隔1和6個月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。

2.6 肝硬化和門脈高壓

肝硬化女性不易妊娠，一旦妊娠，母體病死率可增加。上消化道出血是死亡的常見原因，產(chǎn)后出血、肝昏迷、細菌性腹膜炎也較常見?？s短產(chǎn)程，減少出血是降低病死率的措施。由于多種止血異常，如凝血酶原時間延長和血小板減少，產(chǎn)后出血率達15%～30%。有肝硬化的孕婦剖腹產(chǎn)后容易患感染，亦可導致胎兒發(fā)育不良和死亡。

2.7 自身免疫性肝炎

應用免疫抑制劑治療對孕婦有益，但流產(chǎn)和胎兒的病死率增加，應用皮質類固醇治療有效。

2.8 肝豆狀核變性

如果患有肝硬化，妊娠危險性增加，長期應用青霉胺，可導致先天性畸形。

2.9 酒精性肝病

酒精容易損害胎兒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育不良、或生長延遲和先天性畸形等。妊娠頭3個月內流產(chǎn)多見。

2.10 原發(fā)性膽汁性肝硬化

是免疫介導的疾病，妊娠可加重郁膽。

2.11 Dubin-johnson綜合征

妊娠加重黃疸，肝臟排泄膽紅素的能力下降，一般對母體無害，但死胎和流產(chǎn)發(fā)生率稍增加。

3 妊娠誘發(fā)肝病

3.1 妊娠劇吐

妊娠劇吐通常發(fā)生于妊娠頭3個月，但也有發(fā)生于妊娠第20周者。表現(xiàn)為惡心與嘔吐，重癥病例可致脫水與營養(yǎng)不良，肝酶升高者可高達50%，有直接或間接膽紅素升高者也占50%，轉氨酶可升至200U/L。肝活檢顯示輕微的、非特異性的改變。血清膽紅素的機制尚不明。妊娠劇吐孕婦生產(chǎn)的嬰兒平均出生體質量降低。治療嘔吐的經(jīng)驗包括休息和靜脈輸液。據(jù)報道，異丙嗪或氟哌利多的應用還是有效的。少數(shù)患者需要腸內或腸外營養(yǎng)。

3.2 妊娠期肝內膽汁淤積癥

本病通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60%患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀。分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103μmol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉氨酶一般是正常的2～10倍。肝內膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10～100倍。

肝內膽汁淤積可導致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。消膽胺已在臨床上應用，但在這種條件下可加重脂肪的吸收障礙?，F(xiàn)在一般支持S-腺苷蛋氨酸用于治療。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠期后遺癥是患膽結石的概率稍微增加。也可腸道外給予維生素K。對瘙癢的治療還可用地塞米松。優(yōu)思弗有效，不適用于妊娠早期（石膽酸對胎兒的影響）。

3.3 AFLP（妊娠期急性脂肪肝）

AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70%患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1～2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎、腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征（50%患者有先兆子癇）。實驗室檢測顯示白細胞升高（＞15×109/L）、 ALT升高（300U/L）、高膽紅素血癥、低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。 影像學檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時應中止妊娠。某些作者主張癥狀輕時行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1～2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復。自1980年以后，AFLP孕婦與胎兒病死率已降至20%以下。

3.4 先兆子癇或子癇導致的肝病

先兆子癇的特征為出現(xiàn)高血壓、蛋白尿與水腫三聯(lián)征。肝臟的并發(fā)癥，如被膜下血腫與破裂，暴發(fā)型肝功能衰竭可以導致死亡。先兆子癇與子癇影響胎兒的并發(fā)癥為胎盤早剝、宮內發(fā)育遲緩及早產(chǎn)。

3.5 HELLP（溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征）

該綜合征是嚴重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1%～0.6%，而嚴重先兆子癇患者中為4%～12%。70%患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30%患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉氨酶升高和血小板減少（＜10×103/L）。本病病死率為1～3%。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10%～60%。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發(fā)生率為3%～27%。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質類固醇能促進胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

3.6 膽石癥

孕婦黃疸亦可由膽總管結石引起。影像學可以診斷。一般不考慮手術。首選治療是內鏡逆行性膽管造影及去石術。

3.7 血栓形成

妊娠時血液處于高凝狀態(tài)。常見的涉及肝血管的血栓形成是布－加氏綜合征，此病發(fā)生率很低，癥狀多出現(xiàn)在產(chǎn)后，主要為腹痛、腹水和肝腫大。治療方法是肝移植。