aVR導(dǎo)聯(lián)在心電學(xué)方面的價值

吉蘭芳

揚(yáng)中市人民醫(yī)院心電圖室（212200）

隨著生活水平的不斷提高，心血管病已成為現(xiàn)代社會的第一殺手，心電圖是檢測心臟病最簡便常用的方法之一。心電圖在臨床應(yīng)用已逾百年，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的aVR導(dǎo)聯(lián)是心電圖加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)之一，也是六軸系統(tǒng)中惟一位于右上限的導(dǎo)聯(lián)，可反映心臟右上部的心電活動，但其作用在實際應(yīng)用中往往被忽視。1942年Goldberger對Wilson于1934年創(chuàng)立的單極導(dǎo)聯(lián)作了改進(jìn)，并提出單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)后，aVR導(dǎo)聯(lián)被臨床廣泛運(yùn)用，美國心臟學(xué)會（AHA）于1954年將其作為規(guī)范化的導(dǎo)聯(lián)之一。隨著心電學(xué)的發(fā)展，近年來已日益證實aVR導(dǎo)聯(lián)在心電學(xué)方面有著不可忽視的重要價值。本文就近年來對aVR導(dǎo)聯(lián)的進(jìn)一步認(rèn)識和大家一起探討如下。

1 aVR導(dǎo)聯(lián)對竇性心律的定位

P波的極性是判斷竇性心律的重要依據(jù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ、 aVR、V5、V6直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置是判斷竇性心律的重要指標(biāo)。P波電軸決定了其形態(tài)和方向。Fisch認(rèn)為竇性P波向量可在-50°～+60°之間[1]。但Ⅰ、Ⅱ受到的影響較多。只有Ⅰ、Ⅱ、aVR導(dǎo)聯(lián)始終為倒置，且V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波始終直立，故P波在aVR倒置，V5，V6直立可作為竇性P波的診斷指標(biāo)[2]。

2 aVR導(dǎo)聯(lián)對左前分支的診斷價值

aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)能反映左心室前基底部的局限性除極延遲，在左前分支阻滯的診斷方面有一定的優(yōu)越性。Warner等[3]曾提出3個導(dǎo)聯(lián)同步記錄時左前分支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)僅采用aVR及aVL兩個導(dǎo)聯(lián)包括：①aVR及aVL導(dǎo) 聯(lián)QRS波群均以r波（或R波）結(jié)束（稱為終末R波）；②aVR導(dǎo)聯(lián)終末R波的頂點在時間上遲于aVL 導(dǎo)聯(lián)的終末R波頂點。第一條標(biāo)準(zhǔn)反映了左前分支阻滯時，額面QRS環(huán)主體向上展開；第二條標(biāo)準(zhǔn)則反映了左前分支阻滯時，額面QRS環(huán)呈逆時針運(yùn)行。采用這一新標(biāo)準(zhǔn)診斷左前分支的敏感受性及特異性均為100%（以心電向量圖為分金標(biāo)準(zhǔn)），明顯優(yōu)于心電軸＜-30°（敏感性為51%，特異性為95%）的經(jīng)典診斷的標(biāo)準(zhǔn)。Warner等[3]進(jìn)一步證明該標(biāo)準(zhǔn)可明確診斷下壁心肌梗死合并左前分支阻滯。楊菊賢等[4]認(rèn)為在非同步記錄時，則可將上述新標(biāo)準(zhǔn)的第二條改為R峰時間（從QRS波群起點至R或R’頂點垂直線的間期）aVR＞aVL＞V5。新標(biāo)準(zhǔn)不強(qiáng)調(diào)心電軸左偏的度數(shù)，減少了診斷上的爭議。但在左前分支阻滯合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時，由于右束支傳導(dǎo)阻滯的終末附加環(huán)位于右側(cè)，故在I、aVL導(dǎo)聯(lián)上均可出現(xiàn)終末S波，使上述新標(biāo)準(zhǔn)難以適用，此時仍應(yīng)要求心電軸≤-45°，SⅢ＞SⅡ，RavL＞RI。

3 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對急性冠脈綜合征的預(yù)后

Hori等[5]回顧性調(diào)查了13例由左主干閉塞引起的急性心肌梗死患者，其中存活的6例中5例冠狀動脈造影可見有較好血供的左前降支的側(cè)支循環(huán)，而死亡病例均未見到該側(cè)支血管。7例死亡病例中5例aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段同時抬高，提示aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干閉塞引起心肌梗死的一個重要的死亡預(yù)測因子。Yamaji等[6]的研究亦發(fā)現(xiàn)，急性左主干閉塞患者的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越明顯，病死率越高。因此，這種無創(chuàng)方法可早期識別此類危重患者，指導(dǎo)重新開通左主干的策略。揚(yáng)中市人民醫(yī)院近兩年125例首次發(fā)生急性心肌梗死的患者按aVR聯(lián)ST段是否抬高分為3組：無ST段抬高65例；ST段高0.05～0.1mV組33例；ST段抬高≥0.1mV組27例。3組住院期病死率分別為1.3%、8.6%、19.4%，提示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度對患者的臨床預(yù)后有重要的預(yù)測價值。

4 aVR導(dǎo)聯(lián)對室性心動過速起源點的定位

一般根據(jù)QRS時間，形態(tài)等心電圖特征，可以對室性心動過速進(jìn)行簡單分類和定位。Kamakura等[7]對右心室流出道室性心動過速研究表明，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓有助于判斷室性心動過速的起源點，如aVR導(dǎo)聯(lián)QS的振幅（絕對值）＞aVL導(dǎo)聯(lián)，其起源點多位于右室流出道的后側(cè)方；反之，則多偏于右室流出道前方。Kuchar等[8]對并發(fā)于心肌梗死后，起源于左心室的室性心動過速體表心電圖特征進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)室性心動過速起源點可依靠沿左心室長軸分布的aVR及V4導(dǎo)聯(lián)。起源于心底部者，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群多為負(fù)相，V4導(dǎo)聯(lián)多為正相。而起源于心尖部者則相反。

5 aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變對急性心包炎的診斷價值。

急行心包炎時ST向量指向左下和向前，常常表現(xiàn)為除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外的廣泛ST段抬高。這有別于某部位心肌損傷時除指示性導(dǎo)聯(lián)ST段改變外，可同時有一組幾個導(dǎo)聯(lián)ST段呈鏡像反應(yīng)。急性心包炎損傷的PR段向量與ST段向量相反，朝向右上（或后方），故aVR導(dǎo)聯(lián)PR段抬高，這成為目前診斷急性心包炎的特異征象[9]。

6 體 會

aVR導(dǎo)聯(lián)在臨床心電學(xué)中有著重要價值，包含了豐富的心電學(xué)信息。心電圖工作者應(yīng)對aVR導(dǎo)聯(lián)予以足夠重視。

[1]Fisch C.心電學(xué)[M]//Brauwald.心臟病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:103-104.

[2]朱力華,方炳森.專題心電圖精解[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2004:3-4.

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