小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的分析與處理

劉 兵

四川省自貢市第四人民醫(yī)院眼科（643000）

小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)是在國內(nèi)1996年逐漸推廣發(fā)展起來的新型現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)，其手術(shù)時間短，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，可與超聲乳化術(shù)媲美[1,2]，且手術(shù)成本更低，從傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)轉(zhuǎn)換到此手術(shù)更為容易，故極適于基層醫(yī)院及健康快車等防盲治盲工作的需要。但若手術(shù)方法不對也會產(chǎn)生較為嚴重的并發(fā)癥，故現(xiàn)將自貢市第四人民院2003至2009年對900例患者使用此術(shù)式中的一些經(jīng)驗和認識總結(jié)如下，以更好的推進發(fā)展對此手術(shù)的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

900例患者中，男423例467眼，女477例514眼，年齡39～90（平均71.6）歲。各型老年性白內(nèi)障818例（892眼），并發(fā)性白內(nèi)障61例（68眼），外傷性白內(nèi)障21例（21眼）。按Emery核硬度分級標準：Ⅰ級核21眼，Ⅱ～Ⅲ級核412眼，Ⅳ級核512眼，Ⅴ級核36眼。術(shù)前視力：光感～0.2。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)用美多麗眼液充分散瞳。愛爾凱因眼液表麻加球周阻滯麻醉。使用蔡司手術(shù)顯微鏡完成手術(shù)。②手術(shù)步驟：開瞼器開瞼，視眼瞼大小做或不做上直肌牽引，作以上方穹窿為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血。距角膜緣1～2mm處用隧道刀做寬約6mm的水平或反眉狀鞏膜隧道切口，分離板層切口至角膜緣內(nèi)1mm入前房（注意隧道內(nèi)口要大于隧道外口1mm左右），環(huán)形或開罐撕囊，水分離，水分層，核下注入黏彈劑，用晶狀體圈匙和晶狀體調(diào)位鉤夾著晶體核緩緩娩出，抽吸干凈皮質(zhì)后囊袋內(nèi)植入人工晶體，檢查切口有無滲漏，必要時縫合1～2針，結(jié)膜或球旁注射妥布霉素和地塞米松適量。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后1周視力0.3以上者825只眼（84.1%），術(shù)后3mo視力0.5以上者914只眼（93.2%），視力0.3以下者67只眼，其中手術(shù)并發(fā)癥引發(fā)的36只眼，31只眼為原有并發(fā)癥（如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、青光眼等）所致。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

鞏膜隧道切口過早入前房及穿孔11只眼（1.12%），前房積血25只眼（2.55%），虹膜損傷及脫出37只眼（3.78%），后囊膜破裂49只眼（4.99%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

角膜混濁水腫83只眼（8.46%），前房纖維素性滲出15只眼（1.53%）。

本組病例中無眼內(nèi)炎的發(fā)生。

3 討 論

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)已在國內(nèi)較廣泛開展，但其由于設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)周期長，在基層醫(yī)院和健康快車等防盲工作中難以普及。而由日本百瀨皓教授設(shè)計的小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)方式自1996年河南醫(yī)科大學(xué)引進之后，經(jīng)過大量臨床實踐已日趨完善，目前已成為除超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)之外的最主要手術(shù)方式[3]。但若對手術(shù)方法掌握不好仍會有較多甚至嚴重的并發(fā)癥，故總結(jié)如下。

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 鞏膜隧道切口過早入前房及穿孔

術(shù)中發(fā)生過早入前房及穿孔多在鞏膜隧道切口深度不準確的情況下，故隧道刀在越過角鞏膜緣后必須輕輕前抬以適應(yīng)角膜弧度，但也不能過早上翹隧道刀。過早入前房需看入前房處在角鞏膜緣附近與否，必要時甚需重做切口；而隧道穿孔則需關(guān)閉切口并在上方做新切口。

3.1.2 前房積血

術(shù)中發(fā)生前房積血多與切口處止血不佳有關(guān)，一旦發(fā)生則找到出血點燒灼止血即可。少數(shù)與虹膜損傷有關(guān)，予灌注液沖洗或加少許腎上腺素在灌注液中沖洗即可。

3.1.3 虹膜損傷及脫出

術(shù)中虹膜反復(fù)脫出考慮與隧道內(nèi)口偏后及后房壓力過高、患者不配合緊張有關(guān)。故在做隧道切口時注意內(nèi)口應(yīng)進入透明角膜1～2mm后再進前房，術(shù)前應(yīng)對患者進行白內(nèi)障手術(shù)中注意事項的宣教，視患者情況適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；一旦發(fā)生虹膜脫出不要驚慌，可用黏彈劑及虹膜回復(fù)器慢慢回復(fù)，必要時先縫合切口。而術(shù)中的虹膜損傷甚至虹膜根部離斷，則與手術(shù)操作粗暴有關(guān)，多見于娩核這一步驟，為娩核時晶體圈匙將上方或下方虹膜夾住一起拖出致，故在娩核前用黏彈劑將上方虹膜壓下，保持前房深度，同時娩核時速度不要太快，注意有無虹膜夾住。一旦發(fā)生這種情況則需在縫合切口時將虹膜根部縫上。

3.1.4 后囊膜破裂伴玻璃體脫出

術(shù)中后囊膜破裂與術(shù)者手術(shù)熟練度及手術(shù)者的手術(shù)狀態(tài)有關(guān)，多發(fā)生在撕囊口過小娩核時用力不當(dāng)、娩核時核下未注入黏彈劑及晶體圈匙過度下壓、沖洗晶體皮質(zhì)時誤吸后囊膜以及植入人工晶體調(diào)位時用力操作不當(dāng)、黏彈劑應(yīng)用不足時。故在上述手術(shù)步驟中術(shù)者一定要小心謹慎，不要吝惜黏彈劑的使用，環(huán)形撕囊口直徑要在6mm左右，必要時在撕囊口邊緣做數(shù)個放射切口，抽吸晶體皮質(zhì)時注意維持前房深度。一旦發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂，則馬上停止眼內(nèi)操作，觀察后囊膜裂口大小、有無玻璃體涌出：若破口小、無玻璃體溢出則用黏彈劑堵住破口，娩出核后避開破口抽吸干凈皮質(zhì)后植入人工晶體；若破口大、有玻璃體涌出則盡快娩核，然后剪除瞳孔區(qū)及破口的玻璃體，盡量使玻璃體回縮，以干吸法抽吸皮質(zhì)，防止破裂口擴大[4]，人工晶體則視后囊膜破壞情況定，植入囊袋、睫狀溝或安裝前房型人工晶體。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 角膜混濁水腫

此為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多見于娩核時切口過小損傷內(nèi)皮細胞、前房內(nèi)操作黏彈劑不足損及角膜內(nèi)皮、前房內(nèi)抽吸時間過長、灌注量過大、頻繁入前房進出切口等。故在眼內(nèi)操作時一定要注意維持前房的深度，不要吝惜黏彈劑的使用，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉比甲基纖維素能更好的維持前房，因為透明質(zhì)酸鈉具有更好的黏彈性[5]，因此若手術(shù)熟練度不夠應(yīng)盡量應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉維持前房，同時若核大不必一定追求小切口，必要時可擴大切口娩核。發(fā)生這種情況后可用高滲劑、激素等治療，一般多數(shù)會在1周左右逐漸好轉(zhuǎn)，但極個別患者會發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，故對此并發(fā)癥要引起足夠注意。

3.2.2 前房纖維素性滲出

一般在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及人工晶體刺激前列腺素增多有關(guān)，而這種情況在有嚴重的糖尿病、青光眼發(fā)作期、葡萄膜炎時更為常見，故對待這些有相關(guān)病史的患者手術(shù)時需謹慎。一旦發(fā)生就需要應(yīng)用激素和強有力的散瞳，并觀察眼壓的變化。同時出院時一定給患者講明局部用藥的重要性和正確的滴眼液方法[6]，以免發(fā)生遲發(fā)性葡萄膜炎反應(yīng)。

綜上所述，小切口非超乳白內(nèi)障手術(shù)方式雖已被公認為除超聲乳化外的另一切實有效術(shù)式，但若操作不當(dāng)仍會引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，而這些多和術(shù)者自身的手術(shù)技巧和熟練度有關(guān)，故初學(xué)者一定要認清易發(fā)因素，掌握好預(yù)防措施，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

[1]張效房,呂勇,馬靜等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入手術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):501-502.

[2]和志清,張煜辰,王磊.白內(nèi)障囊外摘出小切口與常規(guī)角膜緣切口比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(2):150-151.

[3]杜進發(fā),劉桂艷,趙勇.隧道式鞏膜瓣白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的新方法[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(5):505-506.

[4]俞頌平.靜態(tài)抽吸法在超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)中后囊破裂時的應(yīng)用[J].臨床眼科志,2001,9(4):209-210.

[5]王文斌,顧其勝,吳蘋等.眼科粘彈劑的應(yīng)用與進展[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(2):114-117.

[6]薛麗霞.人工晶狀體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎分析[J].臨床眼科雜志,2009,17(4):371-372.