斯蒂爾病發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療

章光華

廣東省江門市五邑中醫(yī)院（江門 529031）

斯蒂爾病（still?。┦怯啄觐愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）的全身型[1]，16歲以上為成人斯蒂爾病。斯蒂爾病患兒表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，以不明原因的慢性滑膜炎為主要特征，常有發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、肝脾或淋巴結(jié)腫大，可累及多個臟器。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為貧血，血沉、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及白細(xì)胞增高等。醫(yī)學(xué)對該病病因病理認(rèn)識尚不十分清楚。筆者認(rèn)為該病發(fā)熱的病因病機(jī)以及辨證治療應(yīng)結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)及發(fā)病特點(diǎn)考慮，近年采用調(diào)和陰陽的方法治療59例斯蒂爾病發(fā)熱，取得很好的臨床療效?，F(xiàn)分析如下。

1 對斯蒂爾病發(fā)熱的中醫(yī)探討

斯蒂爾病以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“熱證”范疇。中醫(yī)“熱證”有外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱之分。外感發(fā)熱由感受六淫及疫毒外邪所致，其病機(jī)為外邪入侵，正邪交爭于體內(nèi)或熱毒充斥于人體，即所謂“陽勝則熱”，其起病急，病程短，以清熱解毒等祛邪之法治療2周左右能有效控制或治愈。斯蒂爾病發(fā)熱為反復(fù)高熱，無外感誘因，病程長，按“外感發(fā)熱”辨證治療療效不佳，內(nèi)傷發(fā)熱大多因飲食、情志、勞倦而致，其病機(jī)為氣血陰精虧虛，臟腑功能失調(diào)，以低熱多見，或自覺發(fā)熱，其熱時作時止，或熱無定時，且多感手足心熱，大多熱而不惡寒，或雖感怯冷但得衣被則減，通常伴有頭暈、神倦、自汗、盜汗、脈弱無力等。但斯蒂爾病為幼年發(fā)病，其發(fā)熱與飲食情志、勞倦無關(guān)，表現(xiàn)為反復(fù)高熱，熱而惡寒，得衣被但不減，因此與“內(nèi)傷發(fā)熱”也有不同之處。中醫(yī)學(xué)對內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱作了比較形象的描述，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法·內(nèi)傷外感辨似》云“內(nèi)傷、外感皆發(fā)熱，內(nèi)傷發(fā)熱，熱在皮膚，以手捫之，熱自內(nèi)而輕也”，而本病之發(fā)熱，熱似在皮膚，但以手捫之，熱似自內(nèi)泛火燒。因此，斯蒂爾病發(fā)熱不能簡單按照中醫(yī)傳統(tǒng)思維去認(rèn)識和辨證治療，如果按外感發(fā)熱或內(nèi)傷發(fā)熱去辨證則均不相符，治療時亦甚感盲目。根據(jù)小兒生理、病理特點(diǎn)以及本病發(fā)生發(fā)展演變規(guī)律，筆者認(rèn)為斯蒂爾病發(fā)熱屬中醫(yī)學(xué)“熱證”范疇，但其病因病機(jī)存在差別，與小兒先天稟賦不足、稚陰稚陽不和有關(guān)。

2 對斯蒂爾病發(fā)熱的中醫(yī)病因病機(jī)探討

西醫(yī)認(rèn)為該病可能與遺傳易感性、感染及免疫等因素有關(guān)[1]。斯蒂爾病發(fā)熱患者年齡小，一般以6個月至8歲發(fā)病最為多見。小兒從初生到成年，處于不斷生長發(fā)育的過程中，無論在形體、生理、病理等方面都與成人有所不同，年齡越小越顯著。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒生理特點(diǎn)為臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速。我國歷代醫(yī)家通過長期的觀察和實(shí)踐，對小兒生理特點(diǎn)進(jìn)行了高度概括，認(rèn)為小兒為“稚陰稚陽”和“純陽之體”。前者指小兒機(jī)體柔弱，陰陽二氣均幼稚不足，后者指小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，與成人不同。病理特點(diǎn)亦與成人不同，表現(xiàn)為易發(fā)病，傳變迅速；易虛易實(shí)、易寒易熱；臟氣清靈，易趨康復(fù)。上述特點(diǎn)皆與“稚陰稚陽”和“純陽之體”密不可分?；純合忍旆A賦不足，則生長發(fā)育遲緩。斯蒂爾病發(fā)熱每天持續(xù)時間長，一般午后2時開始，至次日清晨6時開始熱退，熱退后，其他全身癥狀及關(guān)節(jié)、肌肉疼痛癥狀明顯減輕，癥減如常人。隨病程時間長短及臨床用藥特別是糖皮質(zhì)激素或大量中藥苦寒折熱后，其發(fā)熱表現(xiàn)不完全一致，主要為熱無定時，來勢迅速，持續(xù)時間不長，約3～5h，退熱快。

白晝陰陽交替，午后屬陰，陰氣漸升，午后發(fā)熱為稚陽相對稚陰不足而“陽虛外越”所致；清晨陽氣漸充，陰消陽長，陰陽平衡，故熱退病緩。小兒臟腑嬌嫩，稚陰稚陽之體，易受苦寒之品所累，大量中藥苦寒折熱，傷陰傷陽，陰陽失守，致發(fā)熱無定時，表現(xiàn)多樣，病機(jī)或“虛陽外越”發(fā)熱，或“陽勝”發(fā)熱。因此筆者認(rèn)為該病病因病機(jī)為先天稟賦不足，稚陰稚陽不和，即在陰陽不足的情況下，“虛陽外越”或“陽勝”發(fā)熱所致發(fā)熱。

3 對斯蒂爾病發(fā)熱的中醫(yī)辨證治療探討

因該病為稚陰稚陽不足以及陰陽不和所致“陽勝”或“虛陽外越”發(fā)熱，治療當(dāng)采用調(diào)和陰陽之法?！瓣杽佟卑l(fā)熱為稚陰相對稚陽不足、稚陽外張所致；“虛陽外越”發(fā)熱為稚陽相對稚陰不足、虛陽外越所致。小兒機(jī)體柔弱，“稚陰稚陽”，如草木之方萌，苦寒之品最能削伐生發(fā)之氣，因此斯蒂爾病發(fā)熱最忌見熱即苦寒折熱，應(yīng)以調(diào)和陰陽、滋陰扶陽各施側(cè)重治療。

根據(jù)該病時間長短及就診前治療情況分早、中、晚3期。發(fā)熱的基本處理為：體溫超過39℃時，給予珍珠母、羚羊角研粉沖服，退熱以防熱極生風(fēng)；低于39℃予物理降溫。如治療過程中仍在服用激素，則根據(jù)熱勢逐減，直至停服。

初始發(fā)病大多具有咽喉腫痛、鼻塞等癥狀，特別是關(guān)節(jié)癥狀并不明顯時，極易誤診為上呼吸道感染或風(fēng)濕熱等，經(jīng)多種抗生素治療無效又易誤診為亞急性敗血癥。此時臨床表現(xiàn)多為高熱面赤，體溫高達(dá)41℃以上，皮疹，口干煩渴，一般不惡寒，舌質(zhì)紅，苔白干燥，脈大洪數(shù)。病機(jī)為稚陰相對不足，稚陽相對亢實(shí)外張。中期因前期大量抗生素、激素、中藥苦寒折熱治療，致稚陽大傷，虛陽外越。臨床癥狀除發(fā)熱外，兼見精神疲憊，易感冒、面色浮腫、氣短乏力懶言，虛汗食少，舌淡紅苔薄白脈浮。晚期病程一般在數(shù)月以上，多因治療不及時或治療不當(dāng)延誤而致。臨床癥見熱勢不高，多于37℃ ～39℃之間，時高時低，手足心熱，消瘦或面容浮腫蒼白，倦怠乏力，畏寒怕冷，易感冒，自汗、盜汗，口干喜飲，納差，舌淡紅苔少或無苔或薄白欠潤，脈細(xì)數(shù)；此期病機(jī)為稚陰稚陽兩虛。

上述3期治療均采用調(diào)和陰陽之法。早期稚陽相對亢實(shí)以滋陰為主，抑陽為輔；中期稚陽大傷，虛陽外越，以扶陽為主，滋陰為輔；晚期稚陰稚陽兩虛，則以滋陰扶陽兩重。治療給予鹿茸1～3g研粉加冰糖適量沖服，每日分次沖服。另根據(jù)病情予柴胡8g，升麻6g，北沙參12g，知母8g，熟地黃8g，鱉甲12g，龜膠6g，龍骨24g，煅牡蠣 24g，當(dāng)歸 6g，白術(shù) 6g，黨參 6g，茯苓 8g，炙甘草6g。每日1劑煎服。方中鹿茸滋陰扶陽兼?zhèn)洌瑐?cè)重扶陽，故調(diào)和陰陽首選鹿茸；升麻、柴胡升清陽退虛熱；龍骨、牡蠣抑陽；知母、鱉甲、龜膠、熟地黃、北沙參滋陰清熱；白術(shù)、黨參、茯苓、灸甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。虛汗甚者佐浮小麥、五味子等固表斂汗；熱甚者佐木通、竹葉導(dǎo)熱下行。上述各品根據(jù)稚陰稚陽相對不足或有余調(diào)整用藥量之側(cè)重。

4 體會

反復(fù)發(fā)熱、熱勢高、病情急以及持續(xù)時間長是斯蒂爾病最為突出的臨床表現(xiàn)，熱甚時全身其他癥狀均明顯加重，反之則明顯緩解。如能有效控制發(fā)熱，則患兒似處于一種“無病”狀態(tài)；早期控制發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉、臟器損害亦較小，因此控制發(fā)熱，為治療之關(guān)鍵。但控制發(fā)熱是臨床最為棘手的問題，大多數(shù)醫(yī)者為了控制發(fā)熱使用大劑量糖皮質(zhì)激素和NSAIDs藥[2]如強(qiáng)的松、地塞米松、尼美舒利等，但對糖皮質(zhì)激素等的不良反應(yīng)又甚為憂慮，故患者治療依從性差，家屬不愿意接受。如根據(jù)文獻(xiàn)[3，4]報道及筆者臨床實(shí)踐，按照中醫(yī)“外感、內(nèi)傷發(fā)熱”辨證治療，療效均不盡滿意，而根據(jù)該病最終的演變規(guī)律如關(guān)節(jié)肌肉的損害，按中醫(yī)“痹證”方法辨證治療，效果差強(qiáng)人意。因此，筆者近年來采用調(diào)和陰陽、陰陽雙補(bǔ)方法治療斯蒂爾病59例，其中51例在3周內(nèi)控制發(fā)熱并停服糖皮質(zhì)激素和NSAIDs，發(fā)熱不再反復(fù)，另有5例在5周內(nèi)控制發(fā)熱并停服糖皮質(zhì)激素，3例就診時年齡接近16周歲，服激素等長達(dá)1年余，經(jīng)近3個月治療仍反復(fù)發(fā)熱，轉(zhuǎn)按成人斯蒂爾病治療。

斯蒂爾病以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)按“外感或內(nèi)傷發(fā)熱”病辨證治療時，甘溫之品應(yīng)慎用，大熱之品應(yīng)忌用，滋陰之品恐傷陽，臨證治療十分困難。筆者摒棄傳統(tǒng)思維，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，按照小兒先天稟賦不足，稚陰稚陽，陰陽不和辨證。采用調(diào)和陰陽方法治療，取得了顯著療效。所用鹿茸甘咸，性溫，具有壯腎陽，補(bǔ)氣血，益精髓，強(qiáng)筋骨之功效，屬“血肉有情”之品，滋陰扶陽兼?zhèn)?。斯蒂爾病發(fā)熱為稚陰稚陽不足所致陰陽不和，因此首選鹿茸調(diào)和陰陽、溫補(bǔ)兼施，小劑量使用有徐徐添火之意，不可拘泥于發(fā)熱患者慎用甘溫之品。

[1]尹培達(dá)，余步云，主編.風(fēng)濕病[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999：311～315.

[2]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會.成人斯蒂爾病診治指南 (草案）[S]. 中華風(fēng)濕病雜志，2004，8(1）：54 ～55.

[3]姜坤.中醫(yī)治療成人斯蒂爾病臨床思路 [J].中國社區(qū)醫(yī)師，2007,9(14）：4.

[4]張華東,馮興華，曹煒.成人斯蒂爾病的辨證論治[J].中國中醫(yī)急癥，2001,10(5）：283 ～284.