心臟介入術(shù)患者圍手術(shù)期常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施

高俊孌 杜 杰

1 河北省中醫(yī)院（石家莊 050011）

2 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（石家莊 050011）

心臟介入術(shù)患者圍手術(shù)期常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施

高俊孌1杜 杰2

心臟介入術(shù) 圍手術(shù)期 護(hù)理

1 河北省中醫(yī)院（石家莊 050011）

2 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（石家莊 050011）

心臟介入術(shù)是一種新型診斷與治療心血管疾病的技術(shù)，是目前較為先進(jìn)的心臟病診治方法。心臟介入手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效顯著，在臨床已得到廣泛的開展。然而介入術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的治療手術(shù)，存在著各種并發(fā)癥，甚至危及生命。通過對我院205例心臟介入術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理，總結(jié)圍手術(shù)期存在的護(hù)理問題，分析其原因，針對其問題采取一系列護(hù)理措施，對于避免和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、減輕患者痛苦、促進(jìn)康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

1 臨床資料

病例選自2005年1月－2008年6月心內(nèi)科進(jìn)行心臟介入治療患者205例，年齡19～76歲;男性113例，女性92例;冠狀動(dòng)脈造影術(shù)72例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù) （PTCA）+支架植入術(shù)43例，急診PTCA+支架術(shù)28例，安置永久性起搏器36例，射頻消融術(shù)治療24例，右心導(dǎo)管檢查術(shù)2例。通過收集資料，總結(jié)發(fā)現(xiàn)205例患者中出現(xiàn)恐懼、焦慮62例，腹脹3例，軀體運(yùn)動(dòng)障礙58例，心理不適7例，低血糖2例，腰酸背痛16例，飲食及排便顧慮11例，排尿困難、尿潴留5例，失眠32例，皮下出血及血腫5例，發(fā)生迷走神經(jīng)反射4例。通過對患者進(jìn)行觀察分析，針對其護(hù)理問題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得良好的效果。

2 術(shù)前主要護(hù)理問題及護(hù)理措施

在人們的意識中，心臟手術(shù)是危險(xiǎn)可怕的，對手術(shù)的未知和預(yù)后的擔(dān)心及經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等原因使患者產(chǎn)生恐懼，焦慮心理，甚至影響睡眠。首先向患者做好入院宣教，介紹醫(yī)院和科室的環(huán)境、成功病例及關(guān)于心臟介入目的、注意事項(xiàng)意義外，還要介紹手術(shù)的方法、可靠性、安全性、醫(yī)師的操作水平和術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)中配合的重要性，以及術(shù)前2d練習(xí)床上大小便、深呼吸、咳嗽的意義。鼓勵(lì)多提問題，并給予耐心的回答。另外，心臟介入術(shù)費(fèi)用較高，應(yīng)向其家屬講明情況，同時(shí)盡量節(jié)省開支，減輕患者思想壓力，消除顧慮，給患者做好充足的心理準(zhǔn)備。

3 術(shù)中主要護(hù)理問題及護(hù)理措施

3.1 心理不適 患者進(jìn)入導(dǎo)管室，由于環(huán)境陌生、氣氛嚴(yán)肅、家人未能陪伴等因素，患者往往心理緊張，我們主動(dòng)與之友好交談，讓患者感到親切、輕松，得到心理安慰。在手術(shù)中護(hù)士要隨時(shí)詢問患者的感受，注入造影劑后，將顯示的血管病變部位及放入支架或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張后的部位示意給患者，使之了解自己的病情及治療情況。對于效果不佳者，避免與患者交談，以免患者誤會(huì)而增加心理負(fù)擔(dān)。

3.2 低血糖反應(yīng) 本組2例患者術(shù)中持續(xù)出汗，自感心悸，乏力，立即測快速血糖，結(jié)果分別為2.8mmol/L和3.0mmol/L，考慮患者術(shù)前禁食，加之手術(shù)時(shí)間較長而致血糖過低，2例患者均于手術(shù)開始2h后出現(xiàn)癥狀，立即給予50%葡萄糖注射液20mL靜推，之后再給予5%葡萄糖注射液250mL靜滴，2例患者均在30min后癥狀消失。

4 術(shù)中主要護(hù)理問題及護(hù)理措施

4.1 腹脹 患者術(shù)中保暖不夠，術(shù)后制動(dòng)等原因，回病房后易出現(xiàn)腹脹。將病室溫度調(diào)至24～28°C，適當(dāng)增加蓋被，可給予腹部及雙足熱敷，順時(shí)針按摩腹部，靜脈輸液體過涼時(shí)可適當(dāng)加溫，注意局部保暖。

4.2 肢體酸脹，麻木 因冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者常規(guī)平臥休息12～24h，并禁屈穿刺雙下肢，PTCA術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管4～6h備急用，術(shù)肢需制動(dòng)24～48h，穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6h以預(yù)防傷口出血，床頭心電監(jiān)護(hù)測心臟情況，患者怕稍活動(dòng)會(huì)引起出血，肢體不敢活動(dòng)，造成雙下肢血運(yùn)瘀滯，肢體麻木，酸痛不適。近年來報(bào)道，成年患者心導(dǎo)管術(shù)后的臥床時(shí)間從12h縮短到6h，對出血率無明顯影響[1]。護(hù)士在做好術(shù)前相關(guān)知識宣教時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬注意手術(shù)側(cè)肢體不可任意屈曲，但可以平移術(shù)肢，6～8h后在保持傷口不出血的前提下盡可能為患者采取舒適的體位。如抬高頭部20°左右，翻身并予柔軟的海綿枕墊輪換墊置于患者的左或右側(cè)軀體下面。翻身時(shí)需2人協(xié)作，側(cè)臥位保持20～30°左右，既不增加下肢的張力及關(guān)節(jié)活動(dòng)，又能增加患者身體舒適度，避免因翻身肢體活動(dòng)而引起穿刺口出血。

4.3 腰酸背痛 本組患者中有16例發(fā)生腰酸背痛，為行PTCA+支架術(shù)患者最突出的表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后肢體制動(dòng)導(dǎo)致患者腰背酸痛。應(yīng)幫助患者按摩術(shù)肢和腰背部，活動(dòng)非手術(shù)側(cè)肢體，在患者病情允許的前提下取較為舒適的體位，增加身體的舒適度，此外還可以通過談話、聽音樂等方法，分散其注意力，使其放松。

4.4 排尿困難，尿潴留 原因?yàn)樾g(shù)后患者平臥，手術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，患者不習(xí)慣床上排尿，術(shù)后傷口疼痛或不敢移動(dòng)而不主動(dòng)排尿以致膀胱充盈過度造成尿潴留，年齡大的男性因前列腺增生，加上術(shù)后應(yīng)用硝酸甘油類藥物會(huì)加重排尿困難、尿潴留，精神緊張、環(huán)境不適也可導(dǎo)致排尿困難、尿潴留。擇期手術(shù)者在術(shù)前2d訓(xùn)練床上大小便，并創(chuàng)造條件提供隱蔽的排便環(huán)境，督促患者多飲水，利于造影劑排泄，并鼓勵(lì)患者至少4h排尿1次，排尿困難的可采取溫水沖洗會(huì)陰、聽流水聲等方法以利排尿，若無效應(yīng)盡早導(dǎo)尿，一次放尿不超過500mL，避免發(fā)生虛脫誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。

4.5 失眠 因患者擔(dān)心術(shù)后機(jī)能是否完全康復(fù)，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用過高，術(shù)后精神仍高度緊張，加之親人的探望，局部加壓包扎的不適，肢體的制動(dòng)及長時(shí)間臥位導(dǎo)致的腰酸背痛、焦慮明顯增加[2]，環(huán)境影響也易加重患者心理負(fù)擔(dān)。（1）減少陪護(hù)，安慰患者，做好心理護(hù)理，樹立樂觀向上的人生觀，增強(qiáng)康復(fù)信心。（2）若患者凝血機(jī)制正常，血壓正常，6～12h后可適當(dāng)將身體重心偏向健側(cè)，術(shù)側(cè)小腿以下自由放松，自由屈伸[3]，以減輕患者的不適，促進(jìn)睡眠。充足的睡眠可減少冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。（3）晚間關(guān)上大燈，開地?zé)?，拉好窗簾，各種治療操作要做到“四輕”，并盡量集中進(jìn)行，晚間把儀器的聲音盡可能調(diào)低，多加巡視，及時(shí)續(xù)加輸液泵、微量泵的藥物，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、安全、清潔、舒適的環(huán)境。

4.6 穿刺部位皮下出血及血腫形成 多見于股動(dòng)脈或股靜脈穿刺處，原因與應(yīng)用抗凝劑、肥胖、壓迫時(shí)間不夠、過早活動(dòng)肢體或提早下床活動(dòng)有關(guān)。配合醫(yī)師準(zhǔn)確測量出凝血時(shí)間，回病房后4h，護(hù)士應(yīng)每15～30分鐘巡視1次，觀察傷口周圍有無滲血、滲液，有無硬結(jié)及發(fā)紺。發(fā)現(xiàn)滲血、滲液者及時(shí)通知醫(yī)師，重新包扎。出現(xiàn)皮下血腫則指導(dǎo)患者切勿活動(dòng)肢體，待血腫大小固定后，制定活動(dòng)計(jì)劃，先是按摩腓腸肌，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，4～5d后活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，做屈伸活動(dòng)，8～9d后可在床上做起，9～10d后可坐于床邊兩腿下垂。13～14d后可沿床邊緩慢行走。同時(shí)每日觀察血腫的大小及顏色變化。切忌用力揉搓、擠壓血腫部位。

4.7 迷走神經(jīng)反射異常 本組4例血管迷走神經(jīng)反射異常，可能原因：（1）精神高度緊張導(dǎo)致睡眠不足，心率快，加重心肌缺血、缺氧，引起前列腺素或緩激肽釋放，這些物質(zhì)刺激心肺感受器，從而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射。（2）血容量不足：由于術(shù)前禁食水時(shí)間過長，加上術(shù)中出血量達(dá)50～100mL使血容量不足，引起下丘腦上核和室旁神經(jīng)元分泌血管加壓因素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射。（3）拔管綜合征：穿刺、進(jìn)鞘、拔管疼痛均可導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮而出現(xiàn)面色蒼白、大汗、嘔吐、心率減慢、血壓下降，嚴(yán)重者可有神志和意識改變。①術(shù)前常規(guī)做好心理護(hù)理，能除其緊張情緒。②術(shù)前常規(guī)備齊急救物品如吸引器、除顫儀、阿托品、多巴胺等并積極協(xié)助搶救，建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑靜推阿托品0.5～1mg、多巴胺10～20mg，1min內(nèi)心率無變化者可再追加阿托品1～2mg，并給代血漿或低分子左旋糖苷靜點(diǎn)，維持有效循環(huán)血量，多巴胺60～100mg加入5%葡萄糖注射液250mL靜點(diǎn)，直至血壓穩(wěn)定。③拔管過程中應(yīng)多與患者交流，詢問其感覺如何，有無不適，轉(zhuǎn)移其注意力，解除精神緊張，減輕疼痛。④拔管時(shí)疼痛敏感者可用少許局部麻醉藥后將鞘管等緩慢拔出。⑤拔管后壓迫穿刺口，要掌握按壓技巧，動(dòng)作既輕柔又有效，特別是應(yīng)避免對較肥胖者加大壓迫力度造成局部淤血或過分疼痛。

[1]Winlow EH.減少心導(dǎo)術(shù)后患者的臥位的時(shí)間[J].國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊，1997，16（3）：129.

[2]王麗姿，金華，李亞潔，等.冠脈造影術(shù)早期活動(dòng)對舒適和出血的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（4）:54.

[3]楊莉.舒適護(hù)理在冠心病介入治療中的應(yīng)用[J].河北護(hù)理雜志，2003，6（8）：2.

R473.6

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1004－745X（2010）07－1258－02

2009－11－27）