腦卒中常見并發(fā)癥的防治

閆允岱 王 謙

腦卒中主要發(fā)生在中老年人，多數(shù)有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，往往促發(fā)原發(fā)病的加重或引發(fā)新病癥，這些均為腦卒中的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥如不及時處理，?？蓪?dǎo)致病情加重甚至死亡，因此在治療腦卒中的同時，應(yīng)積極防治并發(fā)癥?，F(xiàn)將其常見并發(fā)癥及防治措施敘及如下。

1 肺部感染及肺水腫

肺部感染是腦卒中患者死亡的重要原因之一，誤吸是合并肺部感染的主要原因，與意識障礙、長期臥床、吞咽困難等因素有關(guān)，其防治措施:(1)保持良好的體位，使呼吸道通暢，一般可采用側(cè)臥位，平臥時頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止舌根后墜和分泌物阻塞呼吸道。(2)定時翻身和拍背，鼓勵患者用力咳嗽。(3)進(jìn)食軟質(zhì)食物，應(yīng)少量多餐。飲水宜慢，防止吸入氣管。(4)一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選擇，必要時霧化吸入促進(jìn)痰液排出。腦卒中神經(jīng)源性肺水腫，多發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血、偶見于大面積腦梗塞患者。肺水腫的產(chǎn)生主要是由于丘腦下部受損而引起大量交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，周圍血管收縮而使血壓升高，血液從高阻力的周圍循環(huán)，轉(zhuǎn)移到阻力低的肺循環(huán)，結(jié)果使肺動脈的液體靜壓升高而損害肺毛細(xì)血管，液體滲出到肺泡內(nèi)造成肺水腫。肺水腫的治療，應(yīng)針對原發(fā)病的腦卒中進(jìn)行病因治療，必須緊急處理，一般對癥治療包括面罩吸氧，靜脈注射嗎啡注射液和速尿注射液，并可應(yīng)用強(qiáng)心劑，嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳明顯潴留者則需氣管插管和輔助通氣。

2 發(fā)熱

發(fā)熱為腦卒中常見并發(fā)癥之一，相當(dāng)一部分患者病程中伴有發(fā)熱，且病情越重，特別是腦組織損害越重、意識障礙重的腦卒中患者，其發(fā)熱并發(fā)癥越常見。腦卒中導(dǎo)致發(fā)熱原因有:(1)腦卒中損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞時可引起中樞熱。(2)并發(fā)感染發(fā)熱包括呼吸道感染、泌尿系感染、褥瘡和血栓性靜脈炎。(3)吸收熱。(4)脫水熱。防治措施:(1)對中樞性發(fā)熱患者主要以物理降溫為主，可用冰帽或冰毯等酒精擦浴，慎用解熱藥，必要時可用亞低溫療法。(2)對感染者應(yīng)及時合理給予足量的抗生素。(3)合理使用脫水劑對中樞發(fā)熱尤其有效。(4)可使用清開靈、醒腦靜等中成藥，以清熱解毒醒神開竅，協(xié)助退熱。

3 上消化道出血及呃逆

上消化道出血是腦卒中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物和排柏油樣便。消化道出血常與腦卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越重，上消化道出血的發(fā)生率越高。腦卒中并上消化道出血的機(jī)制主要是因?yàn)椴∽儗?dǎo)致下丘腦功能紊亂，繼而引起胃腸黏膜血流量減少，胃黏液、碳酸氫基屏障功能降低和胃黏膜前列腺素E2(PCE2)含量下降引起胃十二指腸黏膜出血性糜爛、點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。防治措施:(1)減輕腦損害積極治療原發(fā)病。(2)盡早插胃管，下管動作要緩慢，將胃內(nèi)積血抽出后將含去甲腎上腺素冰鹽水灌入。還可將云南白藥、三七粉、白及粉等中藥灌入。西米替丁注射液及凝血酶注射液灌入，并可用西米替丁注射液靜滴。亦可用雷尼替丁注射液、法莫替丁注射液鼻飼或靜點(diǎn)。使用奧美拉唑注射液或泮托拉唑注射液等質(zhì)子泵抑制劑。可用立止血肌注或靜脈推注。上述藥物治療為了抑制胃酸分泌和止血必要時也可用內(nèi)窺鏡在出血灶噴灑凝血酶等止血藥物，或高頻電凝激光止血。(3)消化道出血時停用抗凝劑激素等藥物。(4)加強(qiáng)支持療法必要時可輸血。

頑固性呃逆在腦卒中時較為常見，其原因既可是原發(fā)性或繼發(fā)性腦干特別是延髓損害引起，亦可是其他原因如電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂、精神因素等，在病變初就出現(xiàn)者常見于延髓受累引起，治療首先明確病因，同時不能忽視對癥治療，宜采取下列措施:利他林注射液10mg肌注或40mg緩慢靜滴。(2)利多卡因注射液100～200mg緩慢靜滴。(3)氯丙嗪注射液穴位注射。可取內(nèi)關(guān)、足三里等穴、每次取穴左右2穴，每穴5mg。(4)奮乃靜注射液4mg靜滴，每日3次。(5)可試用阿托品、654-2肌注抑制交感神經(jīng)。(6)必要時可行膈神經(jīng)阻滯麻醉。(7)中藥麝香、冰片敷臍亦有一定療效。

4 深靜脈血栓形成與肺栓塞

深靜脈血栓形成的危險因素包括靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)，肺栓塞與深靜脈血栓形成有關(guān)，是腦卒中常見的并發(fā)癥。據(jù)資料報道臨床上深靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)60%。多在卒中后第1周內(nèi)即可產(chǎn)生，而合并肺栓塞患者為10% ～30%。防止措施:對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者可早期做D-二聚體篩選試驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步行多普勒超聲、MRI等檢查。(2)給患者行主動被動活動防止血液濃縮，穿彈性長統(tǒng)襪。缺血性腦卒中早期使用抗凝劑等方法，出血性腦卒中不能抗凝治療，則應(yīng)用下肢靜脈過濾器。(3)對于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞的病人應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療，絕對臥床休息。避免用力，同時采用低分子肝素抗凝治療，如病情無改善，近端下肢靜脈血栓形成或有肺栓塞可能患者應(yīng)給予溶栓治療。

5 尿路感染及尿失禁

尿路感染常見于女性患者，留置導(dǎo)尿管是尿路感染的一個主要原因，臨床表現(xiàn)為尿頻尿急尿痛。應(yīng)保持會陰清潔，鼓勵患者自主排尿。盡可能避免插管和留置導(dǎo)尿，確需導(dǎo)尿時，醫(yī)院內(nèi)插管導(dǎo)尿應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。間歇性導(dǎo)尿和堿化尿液可減少尿路感染，一般不預(yù)防應(yīng)用抗生素，一旦出現(xiàn)尿路感染。應(yīng)及時采用抗生素治療，并進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。

尿失禁，在腦卒中早期很常見，絕大多數(shù)中到重度卒中患者在住院期間都會發(fā)生尿失禁，腦卒中后尿失禁有多種原因，常見的有旁中央小葉等排尿中樞受損。意識障礙者部分是由于表達(dá)障礙而致膀胱功能障礙，腦卒中患者的尿失禁多為逼尿肌高反射所致，除調(diào)整液體攝入的時間和液體量及床邊準(zhǔn)備小便器等措施外，逼尿肌高反射的治療，主要依靠定時小便訓(xùn)練程序。如果患者每3小時尿失禁1次，其訓(xùn)練方案為每2小時排尿1次，而在這2h之間要抑制急于排尿的欲望。其他防治措施有加強(qiáng)護(hù)理，非意識障礙男性患者可使用陰莖套也可局部熱敷和按摩，盡量避免留置導(dǎo)尿，意識障礙患者應(yīng)留置導(dǎo)尿。必要時應(yīng)用抗生素防治泌尿系感染。