腹部銳器傷致結(jié)腸破裂

佟文峰

結(jié)腸銳器傷致破裂是腹部嚴(yán)重?fù)p傷之一，損傷后診斷及治療較復(fù)雜，易引起彌漫性腹膜炎，感染性休克，病死率高，早期診治，及時(shí)手術(shù)治療，可提高治愈率。傳統(tǒng)治療方法是分期手術(shù)，但分期手術(shù)住院時(shí)間長(zhǎng)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥及病死率也不低于Ⅰ期手術(shù)，筆者對(duì)伊寧市人民醫(yī)院1990年2月至2007年4月收治的腹部銳器傷致結(jié)腸破裂37例回顧性分析，探查手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇與療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者47例，男性41例，女性6例，年齡16～36歲，平均28.3歲；刀刺傷43例（其中鐮刀戳傷4例），銳利器物刺傷2例，槍傷2例。傷后0.5～3h來伊寧市人民醫(yī)院就診者14例，3～6h來院者11例，6～12h內(nèi)來院者14例，12～24h來院者6例，24～48h來院者2例。47例腹部銳器傷者均有不同程度腹痛且逐漸加重?cái)U(kuò)散，伴左側(cè)局限性腰部痛3例，伴惡心33例，嘔吐5例，腹脹9例。入院時(shí)有腹膜刺激征者36例，局限或彌漫性腹膜炎體征7例。腹部大網(wǎng)膜脫出并有混濁液自傷口外溢14例，腸管脫出4例，傷口流糞、流膿3例。入院時(shí)伴休克9例，觀察中出現(xiàn)休克4例，出現(xiàn)腹膜刺激征者6例。

1.2 輔助檢查及診斷

47例均行血常規(guī)檢查：白細(xì)胞＞10×109/L，血紅蛋白＜120g/L者37例，占78.0%。肛檢47例指套血染者3例。診斷性腹腔穿刺，腹腔抽出混濁腹腔積液、腸內(nèi)容物或氣體陽性者34例，占72.3%；再次腹穿陽性者8例占17.0%；總陽性率為89.3%。腹部平片顯示膈下游離氣體32例，占68.1%，術(shù)前B超檢查45例有不同量的腹腔或腸間積液，占95.7%。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理

47例均完善必要的手術(shù)前處理如禁食和胃腸減壓，對(duì)肛檢指套染血者留置肛管減壓。同時(shí)使用抗生素和補(bǔ)液、輸血治療，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。對(duì)18例有腹部大網(wǎng)膜脫出并混濁液自傷口外溢、腸管脫出者進(jìn)行清創(chuàng)包扎。入院后急診行清創(chuàng)探查，對(duì)出現(xiàn)休克的患者進(jìn)行積極抗休克的治療，休克好轉(zhuǎn)或得到控制后急診手術(shù)治療。對(duì)疑有合并其他臟器損傷的患者立即請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或協(xié)助手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 術(shù)中所見

損傷部位及類型：1處腸破裂45例，包括升結(jié)腸破裂8例，結(jié)腸肝區(qū)破裂5例，橫結(jié)腸破裂11例，結(jié)腸脾區(qū)破裂10例，降結(jié)腸破裂8例，乙狀結(jié)腸破裂3例。結(jié)腸多處破裂2例，包括橫結(jié)腸。降結(jié)腸慣性穿傷1例，升結(jié)腸、橫結(jié)腸切割傷1例。破裂口＜1/3周徑34例，1/3～1/2周徑6例，＞1/2周徑5例。

1.3.2.2 合并損傷

橫結(jié)腸、降結(jié)腸和胃損傷1例，小腸損傷2例，升結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾損傷1例，肝損傷1例，腹膜后血腫1例，合并2個(gè)以上臟器（心包、膈肌、胃、肝、脾）損傷1例。

1.3.2.3 術(shù)中結(jié)腸破口的尋找

對(duì)較大的結(jié)腸破裂口術(shù)中很容易找到，但對(duì)于早期手術(shù)結(jié)腸破裂口小的患者尋找結(jié)腸破裂口比較困難，筆者采用結(jié)腸遠(yuǎn)端（乙狀結(jié)腸下段）臨時(shí)阻斷，向結(jié)腸內(nèi)穿刺注入過氧化氫加亞甲藍(lán)溶液的混合液，利用過氧化氫的遇水膨脹和亞甲藍(lán)的染色作用，可發(fā)現(xiàn)1個(gè)和多個(gè)結(jié)腸破裂口，本組采用本法22例均很快找到結(jié)腸微小破口。

1.3.2.4 手術(shù)方法

本組傷后12h內(nèi)手術(shù)探查的39例中行Ⅰ期修補(bǔ)縫合加結(jié)腸造瘺27例，破裂段切除端端吻合加行結(jié)腸造瘺12例，（對(duì)損傷時(shí)間短腹腔污染輕者單腔造瘺，對(duì)結(jié)腸多處破裂腹腔污染嚴(yán)重者行雙腔造瘺，其中近端造瘺5例，近端和遠(yuǎn)端同時(shí)雙腔造瘺7例）。行單腔造瘺者，先清洗腹腔，在結(jié)腸破裂口近端約10cm對(duì)系膜處預(yù)做一個(gè)荷包縫合，作0.5cm橫切口插入長(zhǎng)胃腸減壓至結(jié)腸近端，用于破裂口置入吸引管，經(jīng)減壓管反復(fù)用生理鹽水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液沖洗，最后拔除減壓管，沿切口向結(jié)腸回盲部置入F28號(hào)引流管收緊切口荷包線打緊并加強(qiáng)，將結(jié)腸與引流管縫合固定于腹壁上。雙腔造瘺者，即在單腔造瘺完成后在結(jié)腸破裂口下方10cm向下置入F28號(hào)引流管，將引流管尾端置于破裂口或吻合口近端，做荷包縫合打結(jié)并加強(qiáng)，并縫合固定于腹壁上。傷后12～24h手術(shù)探查者6例，均行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加雙腔造瘺。傷后24～48h手術(shù)探查行結(jié)腸曠置2例。即將結(jié)腸游離曠置于腹壁外，等待感染、休克控制后再次手術(shù)。術(shù)中用10000mL生理鹽水沖洗腹腔，吻合口或修補(bǔ)破口附近置硅膠雙套管引流，腹腔左右髂窩、盆腔、結(jié)腸肝區(qū)、脾區(qū)根據(jù)腹腔污染情況分別根據(jù)污染情況分別置入F24號(hào)引流管2～5根，以便術(shù)后必要時(shí)行腹腔灌洗。擴(kuò)肛置肛管并常規(guī)保留胃管。

2 結(jié) 果

本組47例12h內(nèi)手術(shù)探查中行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加兩種單腔或雙腔造瘺者39例，7例并發(fā)腸漏，保守治療2例或再次手術(shù)5例均治愈，因并發(fā)癥死亡4例（10%），其中腸瘺衰竭術(shù)后3個(gè)月內(nèi)死亡2例，胸腔心包感染術(shù)后15d死亡1例，后腹膜血腫破裂大出血術(shù)后3d死亡1例。12～48h內(nèi)手術(shù)探查行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加雙腔造瘺者6例，并發(fā)腸漏3例，再次手術(shù)3例，并發(fā)癥死亡2例（33%），其中因感染性休克術(shù)后15d死亡1例，腸漏衰竭術(shù)后3個(gè)月死亡2例。24～48h手術(shù)探查行結(jié)腸曠置2例，6個(gè)月后再次手術(shù)1例治愈，并發(fā)癥死亡1例（50%），術(shù)后4個(gè)月因腸瘺衰竭死亡。單腔造瘺者，并發(fā)腸漏7例，死亡4例（57%），其中腸瘺衰竭死亡2例，胸腔心包感染死亡1例，伴后腹膜血腫破裂大出血死亡1例；雙腔造瘺者并發(fā)腸漏3例，死亡2例（66%），其中因腸瘺衰竭死亡1例，感染性中毒休克1例，結(jié)腸曠置2例，感染性中毒性休克死亡1例。全組死亡病例7例（14%）。死亡原因：感染性休克2例，腸瘺衰竭3例，胸腔心包感染死亡1例，后腹膜血腫破裂大出血死亡1例。

3 討 論

結(jié)腸破裂后易引起厭氧菌進(jìn)入腹腔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，細(xì)菌及毒素入血造成不可逆的感染性休克、早期剖腹探查清洗腹腔內(nèi)污染糞便，充分引流，減少細(xì)菌毒素入血是預(yù)防發(fā)生感染性休克關(guān)鍵[1]。本組47例均為青壯年患者，體格健壯，腹部銳器傷后早期未介意后逃脫追究刑事責(zé)任或家庭糾紛等，同時(shí)急診醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)，忽視了結(jié)腸破裂所致嚴(yán)重性。因此作者認(rèn)為有以下之一者應(yīng)視為早期手術(shù)探查特征：腹部銳器傷后①腹部傷口有腸管、大網(wǎng)膜脫出者；②有腹膜炎癥體征者；③腹穿結(jié)果陽性；④經(jīng)觀察2～3h腹痛不減輕反而加重者；⑤腹部銳器傷后出現(xiàn)休克并不排除腹部以外損傷引起者；⑥診斷性腹穿陽性及膈下游離氣體示絕對(duì)的剖腹探查手術(shù)探查指征，但首次腹穿陰性或無膈下游離氣體亦不能排除結(jié)腸破裂的可能，或被無臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師誤認(rèn)為膈下游離氣體因開放性腹部外傷空氣進(jìn)入腹腔所致，而忽視了結(jié)腸破裂的可能。故作者認(rèn)為，對(duì)腹部銳器傷或其他臟器損傷不排除腹腔損傷患者，不論兇器長(zhǎng)短，距離遠(yuǎn)近，傷口大小，探查傷口是否進(jìn)入腹腔，均應(yīng)住院留觀嚴(yán)密觀察腹部及全身情況12h以上，定時(shí)反復(fù)進(jìn)行腹透、腹穿以及相應(yīng)的輔助檢查，以取得陽性發(fā)現(xiàn)爭(zhēng)取早期手術(shù)探查[2-5]。

3.1 術(shù)中仔細(xì)探查以避免漏診

腹部銳器傷往往合并有多腹腔多臟器損傷和破裂，腹腔積血、積液較多，同時(shí)伴有感染性休克和失血性休克，病情兇險(xiǎn)，術(shù)中往往探查不仔細(xì)而草率結(jié)束手術(shù)，或切口不夠大，術(shù)野顯露欠清，忽視了對(duì)空腔臟器的探查。故術(shù)中應(yīng)遵循先搶救生命，后保護(hù)臟器的原則[6-8]。入腹探查應(yīng)先控制活動(dòng)性出血點(diǎn)，維持生命體征平穩(wěn)，后對(duì)空腔臟器自上而下探查，對(duì)疑有空氣臟器破裂者可逐段用過氧化氫加亞甲藍(lán)溶液檢查，避免漏診誤診[9,10]。

3.2 術(shù)式選擇對(duì)預(yù)后的影響

結(jié)腸破裂仍以結(jié)腸Ⅰ期造口、Ⅱ期吻合，作為治療原則。但針對(duì)部分較輕度結(jié)腸損傷，Ⅱ期吻合勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)治療周期，加重患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但Ⅰ期修補(bǔ)或吻合又有發(fā)生腸外漏的潛在危險(xiǎn)。我們從1990年開始對(duì)部分破口相對(duì)較小，腹腔污染較輕的結(jié)腸破裂，行Ⅰ期修補(bǔ)吻合加單臟器或雙腔造瘺39例，并將結(jié)腸造瘺口處縫合固定于腹膜外，取得了良好效果。其主要特點(diǎn)：①修補(bǔ)后的將結(jié)腸造瘺口拉至切口處，與壁層腹膜縫合固定，使結(jié)腸壁傷口位于一個(gè)人工制造的“小腹膜腔”內(nèi)，使其與腹腔及傷口其他部分相分隔。拔出造瘺管后覆蓋于結(jié)腸傷口表面的腹膜，具有促進(jìn)傷口粘連、愈合的功能。②結(jié)腸造瘺管可以減輕腸腔的壓力促進(jìn)修補(bǔ)或吻合口的愈合，個(gè)別患者術(shù)后發(fā)生腹脹、便秘，經(jīng)造瘺管給予液體石蠟或雙腔管的低壓灌洗等處理，癥狀緩解不易造成腸狹窄及腸梗阻，本組無1例發(fā)生結(jié)腸梗阻。③嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。該手術(shù)尤其適用于刀刺傷等銳器傷所致的結(jié)腸破裂，傷口長(zhǎng)度控制在1～5cm以內(nèi)，或橫向長(zhǎng)度不超過結(jié)腸直徑的1/2，其腸壁破損處多半血運(yùn)良好，愈合能力強(qiáng)，腹腔污染相對(duì)較輕。

因此作者認(rèn)為，對(duì)結(jié)腸破裂時(shí)間短，腹膜炎癥狀輕且全身狀態(tài)良好，破裂口創(chuàng)緣新鮮整齊，結(jié)腸內(nèi)無糞便積蓄，右半結(jié)腸及橫結(jié)腸破裂者行Ⅰ期修補(bǔ)吻合加單腔造瘺。而對(duì)左半結(jié)腸破裂且糞便溢入腹腔污染較重者最后結(jié)腸外置單腔或雙腔造瘺，避免術(shù)后腸脹氣腸壁血運(yùn)不佳修補(bǔ)口再發(fā)生破裂致腸漏。

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