臨床探討小切口闌尾切除術

鄧冠忠

廣東省五華縣婦幼保健院普外科,廣東 五華 514400

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展,闌尾炎腹腔鏡手術切除越來越被大家認可和接受。但是一部分闌尾炎患者利用小切口 (約 1.5～2.5cm)切除闌尾,不但可使腹壁穿刺孔減少,同時也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發(fā)癥與意外情況,經(jīng)臨床觀察療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者男 102例,女 86例,年齡 4～75歲,平均 32歲。其中壞疽性闌尾炎 12例,合并穿孔并局限性腹膜炎8例,化膿性闌尾炎 138例,淺表性炎癥 30例。

1.2 手術方法:選擇全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉,小兒選擇基礎麻醉+適當應用肌松藥。選擇麥氏切口 162例,4例縱切口 (手術討論闌尾位置偏高以便延長切口可能),其余均為橫行切口,尤其壓痛最明顯處偏內者,皮膚切口 1.5～2.5cm,而腹外斜肌腱膜切口應長約 4.5cm,切口達腹膜外時充分鈍性分離使腹膜向切口膨出[1],以得于顯露。護皮以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊,使腹膜完全覆蓋切口,術前 B超示有積液者應用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時應注意:由于切口小,應注意不可將腸管提出切口處過多,否則會因切口小而致卡壓。順行或逆行切除闌尾。有膿液時,不沖洗腹腔,充分吸引,甲硝唑紗布蘸拭,尤其是直腸陷窩,必要時放置引流管?？p合腹膜后縫淺筋膜及皮膚前筆者常規(guī)采用 3%聚維酮碘及甲硝唑沖洗切口 2次,證實減少術后切口感染并發(fā)證大有好處。

2 結果

1例為腹膜后位,尋找困難而延長切口,3例因麻醉不順利而延長切口,2例因粘連、水腫嚴重而延長切口,除腹膜后位出現(xiàn)切口感染外,余均無切口感染發(fā)生,該組中有30例闌尾淺表性炎癥且切口保護良好無明顯污染者,切口予以生物膠粘合,其中有 2例形成皮下積液 (分析原因可能因皮下組織較薄,未予縫合所致),余 28例愈合良好且瘢痕形成不明顯,且免除了拆除縫線及縫線壓痕所致的瘢痕形成。小切口者住院 2～7天,平均 4天。經(jīng) 2.5年隨訪均無腸粘連,無殘株炎癥、無腸間及盆腔腫脹,糞瘺發(fā)生。

3 討論

3.1 合理選擇患者:發(fā)病時間短,一般少于 48h,在此時即便有粘連及大網(wǎng)膜覆蓋,其炎癥反應也相對較輕,易于術中操作,粘連易于分離 (可以手指鈍性分離)?；颊邞械确逝忠韵?腹壁厚度較薄,利于手術中小切口暴露。術前仔細查體及詳細詢問病史,若為慢性且本次發(fā)病 ＞72h,腹膜炎癥狀明顯,尤其化膿性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎不宜采用,此類患者粘連廣泛且堅固,組織質脆水腫明顯,術中操作困難。故臨床觀察對于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。

3.2 B超在診斷治療中必不可少[2]:若患者有典型的轉移性右下腹痛,B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間積液 (往往考慮早期闌尾炎癥的滲出),此時手術小切口的成功率極高 (炎癥反應輕,污染輕,粘連輕,術后恢復快);若B超提示右下腹管狀低回聲,而不是伴有粗大光點回聲的液性暗區(qū),表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾周圍膿腫,這時手術小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴結腫大及腸間或直腸陷窩積液,這樣往往提示闌尾位于盲腸后位(結腸氣體組織干擾不易發(fā)現(xiàn)闌尾),手術時輕柔操作,沿結腸帶尋找也不困難的;若B超提示回盲部低位回聲團塊或提示闌尾周圍膿腫,此時回盲部往往炎性反應顯著,組織水腫較脆,易出血,手術相對損傷大,應充分顯露手術視野,選用小切口是極為不妥的。

3.3 良好的麻醉效果是手術成功的重要因素之一:只有肌松效果滿意,切口伸縮性大,且腹膜切口往往比皮膚切口大許多,易于暴露,麻醉建議選用T 11～12間隙[3],臨床觀察此段麻醉牽拉反應極輕,很少引起呃逆,這樣術中腹壓減輕,易于操作。

3.4 手術操作要點:(1)皮膚切口盡可能小;(2)腹外斜肌腱膜的切口要大于皮膚切口,約 4.5cm;(3)鈍性分離的肌層組織范圍要大;(4)達腹膜外時充分游離使腹膜膨出,這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外;(5)護皮應將腹膜提出至腹壁以上,以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊,避免切口污染;(6)尋找闌尾方法[4]:①切口切開后如見回腸袢充填切口內將其向下內方推開,或提起一段回腸袢沿回腸系膜向右下方尋找,回盲部闌尾多位于其下外方;②如切口內所見升結腸,找出 3條結腸帶在盲腸末端匯合處,即為闌尾根部;③以術者食指沿右骶髂關節(jié)外動脈搏動,在該動脈搏動上行至骶關節(jié)前方手指受阻不能上行,是為小腸系膜根在后腹壁上的附著點終端,?？捎|及基底部;④若上述方法尋找闌尾困難,則沿盲腸及升結腸外側切開腹膜,將升結腸及盲腸內翻,于盲腸后位及腹膜后位找到闌尾[5]。

3.5 決不盲目追求小切口:闌尾切除應以安全第一,副損傷控制在最小程度以下。手術者本身的手術習慣及經(jīng)驗也至關重要。

3.6 優(yōu)點:闌尾經(jīng)過小切口手術切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術,且加快床位周轉率,相應提高每日床位收入,同時由于縮短住院時間從而減少了患者的經(jīng)濟負擔。臨床觀察該方法不失為靈活可行,創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、并發(fā)癥少,且容易被患者及家屬接受的微創(chuàng)術式。尤其橫切口沿皮紋方向,瘢痕形成不明顯,不影響美觀。本科自開展該術式以來已收到良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

[1]M.L.格利埃德曼.外科手術技巧圖譜 [M].西安:世界圖書出版公司,1992.308.

[2]周永呂,郭萬學.超聲醫(yī)學 [M].第四版.北京:科學技術文獻出版社,2002.2040.

[3]劉俊杰.趙俊現(xiàn)代麻醉學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.791.

[4]曹獻庭.手術解剖學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994.657.