胃大部切除術(shù)后殘胃排除障礙的診斷與治療

閆 濤

山東省濟(jì)南二機(jī)床集團(tuán)有限公司,山東 濟(jì)南 250022

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組 30例,男 18例,女 12例,年齡 30—65歲,平均年齡 47.5歲。術(shù)后病理分類：胃癌 11例,胃十二指腸潰瘍 10例,胃淋巴瘤 4例,胃間質(zhì)瘤 3例,胃息肉 3例。行遠(yuǎn)端胃大部切除 22例,近端胃大部切除 8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組 30例患者術(shù)中均留置胃管行胃腸減壓,術(shù)后 3～4d均有排氣或排便,拔除胃管后井口進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物后出現(xiàn)腹脹、鈍痛、惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物或含膽汁的消化液,吐后癥狀緩解。全組胃腸減壓每日量(1000～2800ml/d)。查體：上腹部飽滿,可有輕度壓痛,中下腹無壓痛,可聞及振水音,腸鳴音減弱。保守治療 10d無效后,對(duì) 30例均行稀鋇或泛影葡胺 GI和胃鏡檢查,初次GI檢查提示殘胃擴(kuò)張,胃蠕動(dòng)減弱或消失,吻合口水腫,造影劑排空延緩。其中能將胃鏡插到輸出段空腸的 16例。14例做過二次GI和胃鏡檢查,其中 6例吻合口輸出伴梗阻或不全梗阻,胃鏡不能經(jīng)吻合口插入輸出伴空腸。

2 治療及結(jié)果

治療先行綜合性保守治療,具體措施包括：禁食,重置胃管胃腸減壓,每天用 3%鹽水洗胃以減輕胃黏膜及吻合口水腫,靜脈輸液、TPN或EN治療、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)尤其是注意補(bǔ)鉀,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡;向殘胃腔內(nèi)注入高滲溶液,如 50%葡萄糖或 20%甘露醇;運(yùn)用抑制胃酸分泌藥和促胃動(dòng)力藥物治療,使用激素如氫化可的松或地塞米松;使用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物,如嗎丁琳、莫沙比林和胃復(fù)安等。同時(shí)小劑量紅霉素 0.5g/d,分 2次快速靜滴,使胃動(dòng)素受體結(jié)合促進(jìn)胃收縮,加速胃的排空。上述藥物使用 3～5d后若癥狀無改善則停藥。對(duì)少數(shù)經(jīng)長(zhǎng)期保守治療無效的患者可考慮再次手術(shù)。

結(jié)果 23例保守治療有效,殘胃排空障礙 10～25d,平均 12d解除。FDGE的恢復(fù)常突然發(fā)生,2天內(nèi)如胃管引流量明顯減少,即可拔除胃管,進(jìn)流質(zhì)飲食。另 7例保守治療超過 3w仍未見效,而且 2次以上 GI和胃鏡檢查均提示吻合口與輸出段空腸伴梗阻而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療,其中 4例保守治療 3～4w,3例保守治療 4w以上,再手術(shù)時(shí)間為 25～50d。手術(shù)治療結(jié)果僅 1例拆除原吻合口再在結(jié)腸前重建吻合口術(shù)后并發(fā)吻合口出血,經(jīng)保守治療治愈。其余 6例術(shù)后恢復(fù)順利,治愈出院。

3 討論

3.1 殘胃排出障礙發(fā)病機(jī)制

胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙的發(fā)病原因是多方面的,功能性排出障礙可能與手術(shù)使用的鎮(zhèn)痛藥物,手術(shù)方式、術(shù)后機(jī)械通氣方式、吻合口水腫、袢空腸痙攣、營(yíng)養(yǎng)不良、刺激引起的精神緊張等多種因素有關(guān)。機(jī)械性排出障礙則多由手術(shù)引起的粘連引起。如患者的大網(wǎng)膜過于肥厚或過長(zhǎng),術(shù)中處理不當(dāng),術(shù)后容易發(fā)生大網(wǎng)膜炎癥水腫與粘連;若患者有粘連體質(zhì)、吻合口滲漏、縫線異物反應(yīng)等因素存在時(shí),炎癥水腫容易在吻合口附近形成粘連團(tuán)塊,壓迫吻合口或輸出袢以及橫結(jié)腸系膜孔邊緣滑脫是結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)后引起輸出段空腸梗阻都是引起殘胃排空障礙重要病因。

3.2 殘胃排出障礙的鑒別診斷

殘胃功能障礙一般無特異性檢查方法,很難鑒別。主要是在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上,通過臨床表現(xiàn)、胃造影和胃鏡檢查來進(jìn)行診斷。診斷中注意低鉀血癥、炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻與功能性排除障礙的鑒別。炎性腸梗阻患者腹痛往往不明顯,查體見不到胃腸型或蠕動(dòng)波,觸不到明顯的腸袢或包塊,腹部叩診多為實(shí)音,腸鳴音減弱,無高調(diào)腸鳴音或氣過水聲。腹部平片無明顯氣液平,多采用非手術(shù)治療,而機(jī)械性排出障礙應(yīng)盡早手術(shù)治療。保守治療可治愈功能性的和少數(shù)機(jī)械性梗阻引起的殘胃排空障礙。對(duì)保守治療未愈的可通過GI和胃鏡檢查鑒別。功能性殘胃排空障礙GI表現(xiàn)為吻合口狹窄區(qū)較寬、邊緣光滑、形似漏斗,有時(shí)可有少量造影劑進(jìn)入輸出袢空腸,鏡身可經(jīng)吻合口順輸出袢插入較長(zhǎng)距離;而機(jī)械性殘胃排空障礙 GI表現(xiàn)為吻合口狹窄區(qū)較小,呈杯狀,造影劑不進(jìn)入輸出袢空腸,鏡身不能通過吻合口,即使通過也無法深入。

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