新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院的財務(wù)管理研究

鄭大喜

公立醫(yī)院是由政府投資舉辦的,主要以追求社會健康效益為目的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。然而,近些年來,政府財政投入萎縮和醫(yī)院所需藥品、衛(wèi)生材料、物資消耗成本的大幅度上漲,使得公立醫(yī)院的投入與產(chǎn)出倒掛,消耗與補償出現(xiàn)反差,公立醫(yī)院的公益屬性與市場化生存方式嚴(yán)重分裂。許多公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理仍局限在經(jīng)濟核算、績效分配的層面,對醫(yī)院的投資、盈利能力無法掌握,出現(xiàn)盲目貸款蓋樓、購置高端設(shè)備等問題,給醫(yī)院運營帶來很大風(fēng)險。而我國尚無既符合公益準(zhǔn)則,又符合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)律的經(jīng)濟管理模式,不少醫(yī)院管理者都在努力進行探索?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱新醫(yī)改方案)指明了當(dāng)前衛(wèi)生改革的總方向,新醫(yī)改的重點和難點聚焦在公立醫(yī)院改革上,公立醫(yī)院改革的核心是苦練內(nèi)功,強化內(nèi)部管理。新醫(yī)改方案的實施,將對公立醫(yī)院的財務(wù)管理活動產(chǎn)生重大的影響:基本藥物制度的實施,將擠掉醫(yī)療收入中“以藥補醫(yī)”的不合理成分;政府主導(dǎo)多元化的衛(wèi)生投入機制,又將為醫(yī)院融資創(chuàng)造寬松的環(huán)境。

1 新醫(yī)改方案中關(guān)于公立醫(yī)院管理體制和運行機制改革的政策目標(biāo)

極探索多種有效方式,逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式,逐步改革或取消藥品加成政策,同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。進一步完善財務(wù)、會計管理制度,嚴(yán)格預(yù)算管理,加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督。改革人事制度,完善分配激勵機制,推行聘用制度和崗位管理制度,嚴(yán)格工資總額管理,實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度,有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。落實公立醫(yī)院政府補助政策,逐步加大政府投入,主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和補貼政策性虧損等,對承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項補助。鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),規(guī)范社會資本辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入條件。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理,基本醫(yī)療服務(wù)價格按照扣除財政補助的服務(wù)成本制訂,體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和技術(shù)勞務(wù)價值。規(guī)范公立醫(yī)院的收費項目和標(biāo)準(zhǔn),研究探索按病種收費等收費方式改革。鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織和個人對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督[1]。

新醫(yī)改方案指出,優(yōu)化配置衛(wèi)生資源,對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機構(gòu)要逐步進行整合,嚴(yán)格控制大型醫(yī)療設(shè)備配置,嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則,堅持以病人為中心,優(yōu)化服務(wù)流程,規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。推進醫(yī)藥分開,積

2 新醫(yī)改形勢下,公立醫(yī)院要深化內(nèi)部改革、加強財務(wù)管理

新醫(yī)改方的核心就是堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。公立醫(yī)院的經(jīng)營活動必須通過創(chuàng)新體制機制,加強內(nèi)財務(wù)管理,提高運行活力,降低運行成本,將醫(yī)院工作的重點轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)上來,以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、良好的技術(shù)、合理的價格為老百姓提供全方位服務(wù)。

2.1 從嚴(yán)控制公立大型醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度,規(guī)范投資行為

公立醫(yī)院在保證其公益性質(zhì)和收益全部用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、保證投資的安全性、保證國有資本的保值增值等原則下,可以從事對外投資,但是它自己并不能自主決定對外投資,這是由“公立”的性質(zhì)決定的。公立醫(yī)院的資產(chǎn)屬于國有資產(chǎn),因此,其對外投資,必須經(jīng)過國有資產(chǎn)管理部門的審批。近些年來,一些公立醫(yī)院在資金和技術(shù)條件尚不具備的情況下,競相購置大型醫(yī)療設(shè)備,重復(fù)引進大型設(shè)備,卻不能充分發(fā)揮其使用價值,使醫(yī)院資金投入過大,回收期長[2]。公立醫(yī)院規(guī)模擴大帶來了醫(yī)院造價的攀升,結(jié)構(gòu)更趨復(fù)雜,管理、運營成本不斷增加,管理層面的空白增多,流動資金不足。對資金不足問題,醫(yī)院多采用壓縮日常開支、變相提高服務(wù)收費的做法來調(diào)節(jié)。應(yīng)當(dāng)看到,醫(yī)院的分布要符合空間經(jīng)濟性的要求,醫(yī)院數(shù)量的多少受到空間區(qū)域大小的限制,醫(yī)院規(guī)模受到區(qū)位空間中人口因素的影響,區(qū)位經(jīng)濟發(fā)展水平因素也影響著醫(yī)院的規(guī)模[3]。公立醫(yī)院確定適度規(guī)模,應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝?、流動人口、疾病發(fā)生率、道路交通及周邊的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立情況等綜合因素來加以研究、確定。公立醫(yī)院在長期投資決策時,考慮的重點除認(rèn)真研究技術(shù)的先進性和實用性外,還應(yīng)從成本和效益的關(guān)系上重點評價投資活動在經(jīng)濟上的合理性;同時,考慮投資項目的社會效益,比如,受益病人數(shù)、受益程度、受益地區(qū)的社會人口統(tǒng)計特征、該地區(qū)經(jīng)濟狀況、文化因素等,對可行的備選方案進行科學(xué)分析;尤其要注重提高醫(yī)院建筑的使用價值和效率,處理好社會需求、人文關(guān)懷、環(huán)境因素、功能配置及協(xié)調(diào)發(fā)展等要素與建筑適應(yīng)性的關(guān)系[4]。

2.2 公立醫(yī)院將吸引政府和社會多元投入,其融資渠道將大大拓寬

傳統(tǒng)公立醫(yī)院融資體系主要包括:政府財政投入、藥品收入及醫(yī)療服務(wù)收入。在市場經(jīng)濟條件下,這3大體系都在不同程度上經(jīng)受挑戰(zhàn),政府籌資比例在衛(wèi)生總費用中比例急劇下降,出現(xiàn)“越補越不足”的現(xiàn)象;政府籌資比例下降的同時,我國衛(wèi)生資源使用效率呈現(xiàn)低下的狀況[5]。公立醫(yī)院的融資模式,可以采取銀行貸款、項目融資、租賃、債券發(fā)行、信托投資與產(chǎn)業(yè)基金、證券市場融資、直接對外投資、慈善捐贈等多種形式。公立醫(yī)院融資的主渠道在于業(yè)務(wù)收入及政府投入,完善公立醫(yī)院融資體系的目的,并非是要政府從衛(wèi)生事業(yè)中賺取利潤或是國有資本的退出,而是通過設(shè)計多元化的投融資渠道與模式,解決醫(yī)院適度發(fā)展過程中遇到的資金障礙問題[6]。新醫(yī)改方案指出,政府要增加對衛(wèi)生的投入,并兼顧供給方和需求方,逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重,使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔(dān)有效減輕。建立多元衛(wèi)生投入機制,正是為了鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),形成投資主體的多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式和籌資方式,拓寬籌資渠道。公立醫(yī)院融資前應(yīng)有規(guī)劃,明確自己的發(fā)展戰(zhàn)略和定位是什么,要重點發(fā)展哪些專科,需要多少投入,投入以后帶來多少產(chǎn)出,這個規(guī)劃的可行性如何,融資需要有多大規(guī)模,自己需要多長時間償還,能夠發(fā)揮多少效益等,確保融資能夠促進醫(yī)院的發(fā)展;嚴(yán)格控制醫(yī)院資金的流入和流出各環(huán)節(jié),加強對負債項目的論證和管理,嚴(yán)格控制負債規(guī)模,優(yōu)化資產(chǎn)結(jié)構(gòu),提高資金使用效率[7]。

2.3 公立醫(yī)院的收入分配,要向貢獻大、技術(shù)含量高的崗位傾斜

公立醫(yī)院在適應(yīng)市場經(jīng)濟的變革過程中,借鑒企業(yè)的經(jīng)驗和做法,普遍實行醫(yī)院和科室的兩級經(jīng)濟核算,形成了以“(收入-支出)×提成比例”為基礎(chǔ)的獎金分配方法[8]。院科兩級核算下的科室內(nèi)部獎金分配不盡合理,長此以往,導(dǎo)致組織目標(biāo)異化,使獎金能起到的激勵作用越來越小。公立醫(yī)院運營市場化以來,醫(yī)療機構(gòu)之間創(chuàng)造經(jīng)濟效益的競爭并沒有成為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力,其中一大原因是過分強調(diào)創(chuàng)收的“績效考核”制度。這種激勵機制與“公益性”相矛盾,公立醫(yī)院以創(chuàng)收逐利為經(jīng)營目標(biāo),通過過度服務(wù)來提高收益,最終導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理上漲,必然會使獎金分配方法成為導(dǎo)致“看病貴”的直接因素[9]。為了使醫(yī)務(wù)人員把全部心思都用在“少花錢、治好病”上,醫(yī)院的管理決策、分配制度改革等一開始就要走在正道上。醫(yī)生所受的教育、培訓(xùn)及其工作性質(zhì)決定了他們理應(yīng)得到較高的基本工資,而不應(yīng)當(dāng)讓他們把醫(yī)療決策同額外的獎金收入掛鉤。公立醫(yī)院科室獎金或績效工資總量,應(yīng)該根據(jù)工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)要素、經(jīng)濟管理、社會責(zé)任等多種要素來確立不同的薪酬體系,按勞分配、按生產(chǎn)要素分配,建立按崗定酬、按業(yè)績定酬、重實績、重貢獻、向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜及自主靈活的分配激勵機制。臨床工作是一項繁雜的活動,公立醫(yī)院績效評價的重點是考量醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值,建立起臨床、護理、醫(yī)技類別的績效獎金核算制度和醫(yī)院成本控制制度,使績效考核和獎金核算分配完全與收入、藥品脫鉤[10]?？己酸t(yī)生工作績效,不能簡單看“創(chuàng)收能力”。醫(yī)療行業(yè)專業(yè)程度高,具有相當(dāng)程度的門檻,因此從目前的“經(jīng)濟考核”回歸至“專業(yè)考核”是唯一出路,績效考評工作必須引進專家對技能水平的專業(yè)評價;同時,醫(yī)療服務(wù)水平、患者滿意度、能否節(jié)約醫(yī)療成本等“社會效應(yīng)綜合指標(biāo)”應(yīng)當(dāng)成為考評的重中之重,充當(dāng)醫(yī)療行業(yè)的“他律”力量。

總之,為了使公立醫(yī)院的公益性及資本的逐利性之間達到平衡、雙贏局面,要盡快擬定并完善公立醫(yī)院資本市場融資行為的法律基礎(chǔ)及規(guī)范措施,保證公立醫(yī)院在尋找生存和發(fā)展的道路上不偏離其公益性。政府應(yīng)加大對醫(yī)院的投入與補償力度,減少醫(yī)院對醫(yī)療創(chuàng)收的依賴,嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤;完善醫(yī)院分配制度,引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員憑借適宜醫(yī)療技術(shù)和高質(zhì)量、高效率、低費用服務(wù)獲取合理的報酬。公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變商業(yè)化運作機制,從片面注重外延發(fā)展和硬件建設(shè)轉(zhuǎn)移到內(nèi)涵發(fā)展的道路上來;加強財務(wù)管理,降低各種消耗,控制社會效益低、衛(wèi)生資源消耗大的高精尖設(shè)備、技術(shù)及服務(wù)在整個醫(yī)院的比例,重點保障基本醫(yī)療服務(wù)提供;要建立以工作量、工作效果為考核基礎(chǔ)的規(guī)范化的醫(yī)務(wù)人員激勵機制,實現(xiàn)醫(yī)院實業(yè)資本、智能資本和產(chǎn)權(quán)資本的同步增長。

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