酮咯酸氨丁三醇在40例腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

覃興龍,焦文成

(廣東省東莞市太平人民醫(yī)院麻醉科 523900)

酮咯酸氨丁三醇在40例腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

覃興龍,焦文成

(廣東省東莞市太平人民醫(yī)院麻醉科 523900)

目的觀察酮咯酸氨丁三醇在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的效療與不良反應(yīng)。方法選擇美國(guó)麻醉醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)40例擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)患者,隨機(jī)分為兩組:觀察組(n=20)為麻醉誘導(dǎo)前靜注酮咯酸氨丁三醇30 mg;對(duì)照組(n=20)不加用任何藥物。用VAS評(píng)分法評(píng)定術(shù)后30 min及1、2、4、6、8 h的疼痛情況和術(shù)后5、10、20、30 min及1 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分,記錄各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后6 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組6 h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)者明顯少于對(duì)照組。結(jié)論酮咯酸氨丁三醇在全麻L(zhǎng)C手術(shù)中是一種很好的輔助鎮(zhèn)痛用藥,術(shù)前超前應(yīng)用,可以減少術(shù)中阿片類藥物用量,縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間,獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

酮咯酸氨丁三醇;腹腔鏡膽囊切除術(shù);超前鎮(zhèn)痛

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微創(chuàng)、美觀、快捷和安全的優(yōu)點(diǎn),已被臨床上廣泛應(yīng)用,但其術(shù)后疼痛常被忽視,給行LC患者帶來許多術(shù)后難忍的痛苦。本院自2008年起在LC中用酮咯酸氨丁三醇(尼松)超前鎮(zhèn)痛,取得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例擇期行 LC患者中男28例,女12例,年齡35～65歲,體質(zhì)量46～84 kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí),術(shù)前有阿司匹林過敏史、消化道潰瘍病史、血液系統(tǒng)疾病及出血傾向、心肺功能不全、肝腎功能不全者排除在外。隨機(jī)分為觀察組(n=20)和對(duì)照組(n=20),兩組患者年齡、體質(zhì)量和手術(shù)歷時(shí)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分(分,±s)

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分(分,±s)

△:與觀察組比較,P＜0.05。

組別 30 min 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h觀察組 1.5±0.9 1.6±0.8 1.9±0.9 2.0±0.8 2.2±0.6 2.9±0.7對(duì)照組 3.0±0.8△ 3.0±1.1△ 3.5±0.5△ 3.3±0.6△ 3.3±1.0△ 3.0±0.8

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分(分,±s)

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分(分,±s)

組別 5 min 10 min 20 min 30 min 1 h觀察組 1.05±0.95 1.10±0.8 0.80±0.45 0.54±0.60 0.15±0.35對(duì)照組 0.95±0.85 1.09±0.6 0.81±0.60 0.42±0.55 0.10±0.45

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注魯米那0.1 g、阿托品 0.1 mg,入室后開通靜脈,予多功能心電監(jiān)護(hù)。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前靜注尼松30 mg。對(duì)照組不加用任何藥物。麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖 0.02 mg/kg、芬太尼 4 μ g/kg、丙泊酚 1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。插好管后接ST麻醉機(jī)(STEPHAN),參數(shù)設(shè)定為間歇正壓(IPPV)模式,潮氣量 10 mL/kg,頻率 12次/分。麻醉維持:丙泊酚 2～ 4 mg?kg-1?h-1、瑞芬太尼 5～ 10 μ g?kg-1?h-1、順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg持續(xù)泵入,持續(xù)吸入七氟醚,并根據(jù)患者循環(huán)情況調(diào)整麻醉深度。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)等指標(biāo)。

1.3 療效觀察 (1)術(shù)后30 min及1、2、4、6、8 h的疼痛評(píng)分(用VAS評(píng)分法:0分為無痛,10分為最痛);(2)術(shù)后5、10、20、30 min及1 h的鎮(zhèn)靜評(píng)分(SS:0分為無鎮(zhèn)靜,患者覺醒;1分為輕度鎮(zhèn)靜,易喚醒;2分為中度鎮(zhèn)靜,嗜睡,能喚醒;3分為重度鎮(zhèn)靜,難喚醒,但刺激能醒);(3)并發(fā)癥:惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果,計(jì)量資料以x±s表示,計(jì)數(shù)資料行χ2分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分 觀察組術(shù)后6 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組,兩組6 h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1、2。

2.2 并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均無惡心、嘔吐、眩暈和呼吸抑制等,觀察組有2例胃腸不適;對(duì)照組出現(xiàn)煩躁4例,心動(dòng)過速3例。

3 討 論

3.1 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,LC創(chuàng)傷小、時(shí)間快,手術(shù)時(shí)間一般2 h左右,但術(shù)后切口疼痛和內(nèi)臟痛同樣嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù),臨床觀察LC術(shù)后切口疼痛評(píng)分可達(dá)3～4分,屬中等強(qiáng)度疼痛,約30%患者術(shù)后需鎮(zhèn)痛藥治療[1],內(nèi)臟痛主要表現(xiàn)為肩背部酸痛不適,且定位不明確。LC時(shí)間較短,臨床麻醉常用短效、殘留少的麻醉藥物,以加快蘇醒、減少術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥,從而導(dǎo)致手術(shù)一結(jié)束就出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白,使患者出現(xiàn)術(shù)后煩躁、心動(dòng)過速等并發(fā)癥[2]。對(duì)照組即出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)4例,心律失常3例,術(shù)后隨訪多因疼痛引起。因此,LC與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)一樣,需加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛,防止疼痛引起各種并發(fā)癥。

3.2 超前鎮(zhèn)痛在臨床研究中已有較完善的理論,認(rèn)為手術(shù)的疼痛由手術(shù)創(chuàng)傷直接引起和創(chuàng)傷所釋放的化學(xué)物質(zhì)及酶引起。超前鎮(zhèn)痛即在疼痛刺激之前使用鎮(zhèn)痛藥物,防止手術(shù)引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞過敏化,從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的目的。不同的鎮(zhèn)痛藥物超前鎮(zhèn)痛的機(jī)制不同,阿片類藥物通過阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激或在此前先降低中樞神經(jīng)興奮性,從而降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞過敏化,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3];非甾體類藥物對(duì)已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)無拮抗作用,若在這些物質(zhì)產(chǎn)生前應(yīng)用,則可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體類抗炎藥,是一種可供注射的非甾體類抗炎藥,其口服、肌注和靜注的生物利用度一樣,用藥后30 min起效,鎮(zhèn)痛作用維持4～6 h。主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶或膠原誘發(fā)的血小板聚集作用,抑制前列腺素的合成而發(fā)揮作用,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性,可緩解各種肌肉、軟組織和關(guān)節(jié)的中度疼痛。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道,酮咯酸氨丁三醇比其他非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛作用高數(shù)倍[4],以阿斯匹林為1,酮咯酸氨丁三醇的相對(duì)強(qiáng)度則為320,其鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/7.5,高于曲馬多的 1/10。酮咯酸氨丁三醇30 mg相當(dāng)于嗎啡6 mg左右,但其作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。本組結(jié)果顯示,術(shù)前應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇可較好地填補(bǔ)手術(shù)結(jié)束麻醉停止后的鎮(zhèn)痛空白,減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥,在其作用時(shí)間過后要及時(shí)追加用藥,方能獲得更好、更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛。和其他非甾體類抗炎藥一樣,酮咯酸氨丁三醇可抑制血小板聚集,對(duì)于有消化道潰瘍或消化道出血病史者以及有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者禁用此藥,心功能及肝腎功能不全患者要慎用。本組有2例術(shù)后胃腸不適,考慮與胃腸黏膜損害有關(guān)。

綜上所述,酮咯酸氨丁三醇對(duì)循環(huán)及呼吸無抑制,在全麻L(zhǎng)C中是一種很好的輔助鎮(zhèn)痛用藥,在術(shù)前超前應(yīng)用,既可以減少術(shù)中阿片類藥物用量,縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間,又可獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,但其對(duì)胃黏膜的損害和對(duì)凝血功能的影響要加以注意。

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R614.24;R657.4

B

1671-8348(2010)09-1122-03

2009-09-07

2009-10-20)

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