D-二聚體對肺栓塞與肺心病急性發(fā)作期鑒別的臨床價值

方姍

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科 遼寧大連 116001)

D-二聚體是在急性肺栓塞初篩中的重要化驗(yàn)室指標(biāo),但同時有報(bào)道表明在慢阻肺心病及呼吸衰竭患者中血漿中D-二聚體水平也升高[1～4]。本文對血漿中D-二聚體水平在2種疾病鑒別中的價值進(jìn)行探索性的研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇近3年來在我院住院的的急性肺動脈栓塞患者29例,年齡22～73歲,男17例,女12例。均于入院期間行胸部增強(qiáng)CT或肺通氣灌注掃描明確肺栓塞診斷。所有病例均出現(xiàn)D-二聚體水平升高,但有2例升高>0.5mg/L。

同樣選擇近3年來在我院住院的肺源性心臟病急性發(fā)作的患者36例,年齡58～87歲;男20例,女16例。均于入院期間行胸部增強(qiáng)CT或肺通氣灌注掃描除外肺栓塞診斷。UCG明確顯示存在肺動脈壓力升高或右室增大,并無左心功能明顯異常。36例于近期均無明顯深靜脈血栓、腫瘤病史,無活動性的風(fēng)濕免疫性疾病,住院期間未出現(xiàn)過血小板減少異常。其中22例D-二聚體水平升高大于實(shí)驗(yàn)室正常值上限(0.25mg/L),3例>0.5mg/L 。

方法:D-二聚體測定均來自我院DIC初篩檢測中的D-二聚體含量測定。

2 結(jié)果

肺栓塞組D-二聚體含量測定均升高(陽性率100%)。如設(shè)定0.5mg/L為2種疾病的鑒別臨界值[4]。肺栓塞組陽性率為93.10%(有假陰性存在),肺心病組假陽性率為8.33%(有假陽性存在)。D-二聚體含量肺栓塞組(1.213±0.485)mg/L,肺心病組(0.231±0.192)mg/L。2組比較有明顯差異(P<0.05)。

3 討論

肺栓塞(CPE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙的病理生理綜合征,也是常見的致死性疾病。隨著肺栓塞發(fā)病率的增加,以及診斷率的上升,其病死率成為僅次于心肌梗死及腫瘤。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,極易誤診和漏診。所以,及時準(zhǔn)確診斷肺栓塞者,其死亡率為7%,反之其死亡率達(dá)60%,其中33%在發(fā)病后第1小時死亡[2]。所以,早期診斷肺栓塞是臨床醫(yī)生極為關(guān)注的問題。

肺心病同樣是我國北方常見病,在其急性發(fā)作過程中,同樣也主要表現(xiàn)為喘憋、呼吸困難、劇烈咳嗽、痰中帶血等,查體可有發(fā)紺、肺部啰音、右心衰表現(xiàn),心電圖也可出現(xiàn)電軸右偏,右束支傳導(dǎo)阻滯,竇性心動過速等,血?dú)獗憩F(xiàn)為呼吸衰竭,早期如無CO2潴留時同樣也可以出現(xiàn)低氧合并過度通氣。因其與急性肺栓塞所致急性的肺源性心臟病病理機(jī)制與臨床表現(xiàn)多有相似之處,這就給臨床鑒別帶來很大困難。

故而在臨床工作中需要一種簡單可行的鑒別手段。D-二聚體是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物,它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,其血漿中的水平可代表體內(nèi)凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況,可作為體內(nèi)血栓形成的指標(biāo)之一。在肺栓塞患者中D-二聚體水平明顯升高。肺心病患者D-二聚體含量測定升高的原因可能與高凝狀態(tài)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)有關(guān)。與慢性肺泡缺氧以及高碳酸血癥引起的肺血管收縮有關(guān),此外還有肺血管床解剖學(xué)減少和血液黏滯增高引起的肺血管阻力增加[2,5]。本試驗(yàn)中肺栓塞組D-二聚體含量均升高,陰性預(yù)期值為100%,與其他研究結(jié)果一致。肺栓塞組D-二聚體含量與肺心病組有明顯升高。2組比較有明顯差異(P<0.05)。故D-二聚體在2種疾病的鑒別中仍有價值[4]。但D-二聚體含量在多種疾病中均有升高,故而D-二聚體臨床價值更在于其陰性結(jié)果。

如設(shè)定0.5mg/L為2種疾病的鑒別臨界值(即<0.5mg/L即可除外肺栓塞)[3,5]。肺栓塞組陽性率為93.10%(有假陰性存在)。肺心病組假陽性率為8.33%。故在臨床中應(yīng)考慮D-二聚體含量測定>0.5mg/L時,肺栓塞可能性更大。D-二聚體含量測定小于檢驗(yàn)正常值可除外肺栓塞。但仍不能僅以D-二聚體含量測定作為2種疾病的唯一鑒別點(diǎn)。應(yīng)結(jié)合患者是否存在肺栓塞的高危因素,臨床癥狀、體征、心電圖、胸片、動脈血?dú)夥治黾俺暀z查來初步判斷疑診病例。對于D-二聚體升高但未>0.5mg/L,如其為肺栓塞高危患者,仍應(yīng)積極行胸部增強(qiáng)CT和/或肺通氣灌注掃描明確。

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