關(guān)于進(jìn)展期結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)的體會(huì)

聶明輝 羅家旭 張艷

(遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院普外一科 遼寧 營(yíng)口 115001)

在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家結(jié)直腸癌占惡性腫瘤總發(fā)病率的第2位,在我國(guó)以每年4.2%的趨勢(shì)不斷升高,是發(fā)病率較高的惡性腫瘤。然而結(jié)直腸癌的治療效果不容樂(lè)觀,術(shù)后5年生存率僅約為50%,其重要原因是部分結(jié)直腸癌在診斷時(shí)已屬進(jìn)展期。

進(jìn)展期結(jié)直腸癌可分為局部進(jìn)展期和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期結(jié)直腸癌往往起病隱匿,早期癥狀不典型,臨床診斷時(shí)癌腫常常十分巨大、侵出漿膜、浸潤(rùn)至周圍臟器,或出現(xiàn)梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥。此類患者約占結(jié)直腸癌患者的6%～10%,其中最常被侵及的臟器是膀胱。而肝臟是最常發(fā)生結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的部位,肝臟因其豐富的血流、高糖而低氧含量的狀態(tài),以及狄氏間隙內(nèi)富含營(yíng)養(yǎng)的過(guò)濾液,使其成為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的最佳生長(zhǎng)環(huán)境。結(jié)直腸癌死亡患者尸檢中,肝轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～71%,在確診結(jié)直腸癌時(shí)已有20%～40%的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。此類進(jìn)展期結(jié)直腸癌多需采用擴(kuò)大的多臟器聯(lián)合切除術(shù)治療。

1 局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除

結(jié)直腸癌侵入鄰近臟器特別是周圍多臟器受累,常形成較大范圍的粘連腫塊,多伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大,例如橫結(jié)腸癌浸潤(rùn)十二直腸、胰腺、胃和肝臟,升結(jié)腸癌累及腎臟、小腸,直腸癌與膀胱、子宮、陰道、前列腺和輸尿管粘連。此類手術(shù)操作往往十分困難,在一些地區(qū)的外科醫(yī)生常由于認(rèn)為腫瘤較大,侵犯范圍較廣而放棄手術(shù)。近年來(lái)大量的臨床資料分析顯示,結(jié)直腸癌的生物學(xué)特性是局限性生長(zhǎng),對(duì)放療和化療均不敏感,且結(jié)直腸位于腹腔四周及盆腔,其鄰近臟器多為與重要生命體征關(guān)系不大的器官,局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除的術(shù)后5年生存率仍可達(dá)到50%左右,有資料表明不經(jīng)治療則結(jié)直腸癌患者的5年生存率僅1.8%。我們?cè)谂R床上也經(jīng)常可以見(jiàn)到侵犯多個(gè)臟器的結(jié)直腸癌,只要沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,局部擴(kuò)大切除仍可獲得較好的治療效果。這就使結(jié)直腸癌在治療觀念上有了一些改變,對(duì)于那些臨床上無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例,即使侵犯多個(gè)臟器,擴(kuò)大的聯(lián)合臟器切除仍可使相當(dāng)多的患者受益,外科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)這種手術(shù)的意義以及其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)局部進(jìn)展期患者行擴(kuò)大的聯(lián)合臟器切除手術(shù)可能是提高生存率的惟一途徑。

1.1 手術(shù)適應(yīng)證

由于聯(lián)合臟器切除的手術(shù)范圍大,創(chuàng)面較大,因而手術(shù)的并發(fā)癥相應(yīng)增加,死亡率偏高,所以應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。我們認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)基本掌握在：(1)年齡不超過(guò)75歲;(2)患者無(wú)心、肺、肝、腎等功能不全;(3)腫瘤未侵犯重要臟器,如下腔靜脈、腸系膜上血管,且沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)術(shù)者應(yīng)具備豐富的經(jīng)驗(yàn);(5)醫(yī)院設(shè)備如重癥監(jiān)護(hù)等設(shè)施齊全。對(duì)已有廣泛淋巴、血行轉(zhuǎn)移和腹膜種植的患者,或腫瘤侵犯大學(xué)管及神經(jīng)、骨盆受侵者應(yīng)為手術(shù)禁忌。應(yīng)當(dāng)指出,詳細(xì)的術(shù)前檢查以及對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度及范圍的正確估計(jì)對(duì)于正確選擇病例十分重要,切忌盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍,造成術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。我們強(qiáng)調(diào)外科醫(yī)生不僅能夠做大的手術(shù),更重要的是應(yīng)當(dāng)知道手術(shù)應(yīng)該做大的范圍,在切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保留組織器官的功能。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

進(jìn)展期結(jié)直腸癌擬行聯(lián)合臟器切除的患者應(yīng)做充分的術(shù)前準(zhǔn)備,除一般常規(guī)準(zhǔn)備外,應(yīng)備足全血,糾正水、電解質(zhì)失衡,在老年患者特別是合并有高血壓、冠心病的患者,術(shù)前1周停止服用抗凝藥物非常重要。對(duì)直腸或部分結(jié)腸癌患者疑有輸尿管侵犯者應(yīng)在術(shù)前放置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管以減少術(shù)中輸尿管的損傷。疑有腎被膜侵犯者,應(yīng)在術(shù)前做分腎功能檢查,為病側(cè)腎切除做好準(zhǔn)備。女性患者涉及盆腔臟器聯(lián)合切除應(yīng)在術(shù)前向患者充分交代病情,對(duì)絕經(jīng)前或青年婦女盡量保留一側(cè)或部分卵巢,對(duì)未生育患者盡量不做子宮切除。有作者主張對(duì)絕經(jīng)后的婦女在切除原發(fā)結(jié)直腸腫瘤的同時(shí)應(yīng)將其雙側(cè)卵巢切除。對(duì)絕經(jīng)前的婦女如發(fā)現(xiàn)卵巢表面有可疑的腫瘤轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié),部分患者可以術(shù)中做冰凍切片快速病理檢查,如術(shù)中病理證實(shí)為癌轉(zhuǎn)移,則應(yīng)在知情同意的情況下同時(shí)切除雙側(cè)卵巢。對(duì)升結(jié)腸靠近肝曲腫瘤疑有侵及十二指腸的患者應(yīng)在術(shù)前做低張十二指腸造影,了解十二指腸受累情況。

1.3 根治性整塊切除

此類手術(shù)中常見(jiàn)到腫瘤與周圍臟器粘連成團(tuán),此類粘連并非均為腫瘤浸潤(rùn)粘連,而有相當(dāng)部分為腫瘤引起的炎性粘連,腫瘤的浸潤(rùn)可能沒(méi)有原本估計(jì)的廣泛,因而不能輕易放棄手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。目前的術(shù)前檢查手段常難以區(qū)分腫瘤侵犯和炎性粘連,因此需要手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中仔細(xì)加以辨認(rèn)。炎性粘連經(jīng)銳性分離是可以分開(kāi)的,而腫瘤侵犯常常難以與正常組織解剖出明確的界限,此時(shí)應(yīng)停止分離,強(qiáng)行分離會(huì)造成臟器損傷、腸管破裂、創(chuàng)面污染,會(huì)使手術(shù)難以順利完成。手術(shù)中仍應(yīng)盡量遵循無(wú)瘤原則,不應(yīng)試圖將受累臟器逐一分解粘連切除,而應(yīng)在細(xì)致探查后,設(shè)計(jì)手術(shù)范圍,界定足夠的無(wú)瘤切緣,由此范圍的周邊正常組織向腫瘤中心分離,行整塊切除。如此,手術(shù)并不進(jìn)入癌變區(qū)域,在正常組織區(qū)域操作解剖層次分明。術(shù)中先了解腫瘤與重大血管的關(guān)系,如能切斷腫瘤供血血管、游離臟器,會(huì)增加操作的安全性。遇到較大血管且解剖關(guān)系不清楚時(shí),可先試結(jié)扎而不斷此血管,觀察血管遠(yuǎn)端的正常臟器如腸管等的血運(yùn)變化情況,待確認(rèn)不會(huì)造成嚴(yán)重不良后果時(shí)方可切斷,如此可避免出血及發(fā)生其他并發(fā)癥。同時(shí),還應(yīng)注意局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌常有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腸系膜血管根管和髂血管旁等。

1.4 防治并發(fā)癥

大規(guī)模聯(lián)合臟器根治性切除的并發(fā)癥和死亡率較高,文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率為13%～75%,死亡率為0%～40%。原因常為多器官功能衰竭、感染、出血、吻合口瘺、腸梗阻、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的臟器損傷等。因而應(yīng)針對(duì)原因作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,糾正機(jī)體的各種異常;術(shù)中應(yīng)避免不必要的損傷、確保吻合口安全、有效引流,此外聯(lián)合臟器切除創(chuàng)面較大,應(yīng)注意仔細(xì)止血,及時(shí)補(bǔ)充血小板,術(shù)后大創(chuàng)面滲血也是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的重要原因;圍手術(shù)期作好監(jiān)護(hù)和營(yíng)養(yǎng)支持,密切觀察并及時(shí)防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后綜合治療

Kasperk等指出,盡管施行多種方式的輔助治療,較高的局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)仍是多臟器切除術(shù)后的主要問(wèn)題。因此即使手術(shù)達(dá)到了根治水平仍應(yīng)認(rèn)識(shí)到腫瘤已屬晚期,術(shù)后應(yīng)給予積極的綜合治療以消滅殘存病灶,鞏固療效,體高生存率,如腹腔化療、區(qū)域動(dòng)脈灌注化療和輔助全身化療。

2 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移聯(lián)合臟器切除

結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移在臨床上比較多見(jiàn)。結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后,患者的預(yù)后較差,一般其自然生存時(shí)間少于3年。雖然存在許多爭(zhēng)議,大多數(shù)作者仍傾向于手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移,以提高長(zhǎng)期生存率和治愈率。并且,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除后,其效果遠(yuǎn)好于胃癌或胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。Wilson等認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的兩年生存率與是否手術(shù)關(guān)系并不密切,而其5年生存率則與手術(shù)與否明顯相關(guān)。未經(jīng)手術(shù)的患者要達(dá)到5年生存幾乎不可能,而手術(shù)和總的5年生存率大約為30%左右。因此要達(dá)到長(zhǎng)期生存,手術(shù)可能是較好的選擇。

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于與結(jié)直腸癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移,只要:(1)患者一般情況良好,可以耐受手術(shù),肝臟儲(chǔ)備充足;(2)結(jié)直腸癌原發(fā)灶能根治切除;(3)肝切除在技術(shù)上可行,例如單發(fā)轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)離大血管,發(fā)生在一葉內(nèi)多個(gè)轉(zhuǎn)移灶等;(4)無(wú)肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(5)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)可以勝任,就應(yīng)該手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。

2.2 手術(shù)方式

可以根據(jù)轉(zhuǎn)移的位置、大小、數(shù)目而行楔型、肝段、肝葉或半肝切除。無(wú)論手術(shù)方式如何,均應(yīng)該強(qiáng)調(diào)手術(shù)的根治性,因?yàn)橥饪漆t(yī)生只有在術(shù)后才能知道切緣是否陰性,所以為保證切除足夠的肝臟多數(shù)作者認(rèn)為切緣應(yīng)距離腫瘤邊緣≥1cm;Gayowski等統(tǒng)計(jì)切緣≥1cm的患者5年生存率為44%,而<1cm者5年生存率為35%,兩者差異有顯著性意義。術(shù)中可應(yīng)用B型超聲檢查定位,行肝段或解剖切除。目前多主張不規(guī)則切除。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移,一些作者主張分期手術(shù),時(shí)機(jī)一般選擇1～3個(gè)月內(nèi)。

2.3 手術(shù)的死亡率

從0～14%不等,一般低于5%,肝葉以上切除死亡率較高。手術(shù)合并癥主要有感染、肝衰竭、出血等。

2.4 綜合治療

同樣,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也為腫瘤晚期,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助治療以鞏固療效,提高生存率。如肝動(dòng)脈化療、肝轉(zhuǎn)移放療、門靜脈置管化療和全身化療等。

不論是局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌或結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移都以屬腫瘤晚期,其治療上存在爭(zhēng)議。雖然聯(lián)合周圍臟器或聯(lián)合肝臟部分切除創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高,但仍可達(dá)到一定的根治率,更有患者獲得長(zhǎng)期生存。只要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,聯(lián)合臟器切除對(duì)局部進(jìn)展期結(jié)直腸癌具有比較肯定的療效。