AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折

范春海 隋啟軍

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院 河南商丘 476100)

跟骨骨折跟骨骨折是足部的常見的一種高能量損傷,常累及距下關節(jié),手術治療常伴有皮緣壞死、感染、神經(jīng)肌腱卡壓等多種并發(fā)癥,并可遺留創(chuàng)傷性關節(jié)炎。常源于高處墜落后導致足跟部突發(fā)的高速撞擊,因此骨折類型以及治療方法同骨折預后和關節(jié)功能密切相關[1]。近年來,跟骨骨折的開放復位和AO新型跟骨鋼板內(nèi)固定術,取得滿意效果。我院自2003年1月至2006年7月采用AO跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折36例,并對此作出療效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例36足,男22例,女7例。年齡20～53歲,平均36.2歲。傷后至就診時間1～8h,多為高處墜落閉合傷。所有患者均行跟骨正、側位、軸位X線攝片以及跟骨冠狀位和水平面軸位CT掃描。骨折按Paley分型,Ⅰ型(剪力骨折)5足,Ⅱ型(舌型骨折)18足,Ⅲ型(中央塌陷型骨折)9足,Ⅳ型(粉碎型骨折)3足,Ⅴ型(嚴重粉碎型骨折)1足。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉,取患足向上的側臥位,雙足采用俯臥位或仰臥位,采用外側“L”形切口,起始于外踝上,經(jīng)跟腱前緣縱行向下,至足背皮膚與足底皮膚相交處轉折向前達第五跖骨基底部近側1cm處,皮膚與皮下組織一次切開到骨膜,直接行骨膜下剝離以保護皮膚的血運。注意保護腓腸神經(jīng)及腓側肌腱,使用2根橡皮引流條分別放置在“L”形切口的兩端,嚴密縫合傷口,注意勿將腓腸神經(jīng)縫扎,最后松開空氣止血帶。

1.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素3～7d,應用軟組織脫水藥物3d?；甲闾Ц叻胖?～5d,最好置于布朗架上,不行外固定,也可以用紅外燈照射切口局部。術后24h開始膝關節(jié)、足趾的主、被動小范圍練習,48h開始踝關節(jié)主動伸屈練習。術后2、3周折線,術后1個月可扶拐下地部分負重,但骨折愈合前禁止患肢完全負重,完全負重一般在術后3、4個月。

2 結果

31例36足骨折經(jīng)AO鋼板內(nèi)固定治療后,均獲隨訪12～36個月,術后出現(xiàn)皮膚邊緣壞死2足,消腫后行壞死皮膚邊緣切除后直接縫合;感染1足,為車禍導致開放性骨折,經(jīng)換藥傷口愈合;腓腸神經(jīng)損傷1足,術后感覺消失,術后10個月隨訪感覺存在,未予特殊處理;無腓骨長、短肌腱損傷。其余骨折愈合良好。根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)(Maryland Foot Score),從患者對疼痛主觀感覺、功能恢復、運動情況和手術局部外觀等方面進行評分,按照分數(shù)將患者術后功能恢復情況分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)和差(＜50分)4個等級。31例患者36足的Maryland足部評分顯示效果：優(yōu)17足,良15足,可3足,差1足,總體優(yōu)良率88.89%。

3 討論

跟骨是足部諸骨中最大的一塊跗骨,距下關節(jié)承擔著約45%左右的體重。跟骨骨折占跗骨骨折的60%,占全身骨折的2%[2]。跟骨后關節(jié)面的凸面與距骨凹面相交錯,生物學上具有極高的穩(wěn)定性。因此,跟骨關節(jié)內(nèi)骨折,恢復塌陷的后關節(jié)面極為重要,而且增寬的跟骨如果早期未恢復,尤其是向外移位膨隆的后外側壁未恢復,畸形愈合后不可避免發(fā)生腓骨肌腱狹窄性腱鞘炎及腓腸神經(jīng)炎,產(chǎn)生外踝疼痛和步行障礙[3～5]。AO跟骨解剖鋼板可以對骨起維持和支撐作用,防止復位后外形丟失,減少跟骨的畸形愈合,并能早期功能鍛煉,促進骨折愈合,改善患足功能。

3.1 內(nèi)固定物的選擇

AO跟骨解剖鋼板主要優(yōu)點：(1)鋼板材料為鈦合金,生物相容性好,形狀與跟骨外側面形狀類似,不需多次折彎塑形即能與跟骨貼合,更好地實現(xiàn)了鋼板的支撐作用,多翼形設計便于螺釘?shù)亩喾较蚬潭?。可適用于絕大多數(shù)類型的跟骨骨折,尤其是粉碎性骨折、距下關節(jié)面塌陷的患者。(2)鋼板的厚度較薄,僅為1.5mm,減少了切口縫合的張力,減少內(nèi)植物置入后局部體積的增大,減輕皮膚張力,符合跟骨周圍軟組織少的生理特點,降低了切口愈合困難甚至切口感染的機會;(3)可早期功能鍛煉,避免踝關節(jié)、距下關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 手術時機

手術時機的選擇應視局部軟組織情況、并發(fā)損傷及患者的全身狀況決定。關于手術時機問題目前有2種觀點[5],一種是在骨折當時,受傷局部形成明顯水腫之前進行,此時有利于骨折的復位;另一種觀點贊同手術在骨折后10～14d也可延長至3周左右進行,此時局部水腫消失、軟組織的情況比較穩(wěn)定,可以為手術提供良好的環(huán)境,減少術后感染的發(fā)生。筆者贊同前一觀點,但對于局部皮膚挫傷嚴重的病人暫行非手術治療,待局部皮瓣情況穩(wěn)定后再行手術。

3.3 跟骨骨折的復位標準

在復位距下關節(jié)時,可將跟骨外側壁打開在直視下復位,跟骨內(nèi)側關節(jié)面應根據(jù)術前影像學所顯示的移位情況決定是否做內(nèi)側切口。盡量恢復跟骨的結節(jié)角度,以及跟骨的長、寬、高等。后關節(jié)面的復位質量可決定最終治療效果,即使輕微的臺階都將顯著改變距下關節(jié)負重特點,造成術后持續(xù)性疼痛,并引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。術中準確判斷關節(jié)面的復位質量比較困難,X線片分辨率較低,且跟骨后關節(jié)面不規(guī)則,因此并不能準確顯示關節(jié)面臺階。應用距下關節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)后關節(jié)面的微小臺階,對準確判斷關節(jié)面的復位質量,有較強提示意義。

3.4 重視并發(fā)癥

跟骨骨折是足部的常見損傷,隨著切開復位、鋼板內(nèi)固定方法在臨床的推廣[6],大多數(shù)患者恢復了健康,但也出現(xiàn)了一些術后并發(fā)癥,如軟組織修復和感染的問題、畸形愈合、骨折復位不佳、螺釘松動和神經(jīng)損傷等。因此要減少術后的并發(fā)癥應該做到：(1)術中應注意保護皮緣、腓腸神經(jīng)、腓骨肌腱鞘管。做切口時要切至骨面,避免皮下游離,以防止皮膚壞死。盡量避免破壞皮膚的血運,剝離的時候應緊貼跟骨外側,避免用拉鉤牽引皮膚后關節(jié)面撬撥復位遺留的空隙,要注意植骨支撐,以防日后塌陷;(2)切口轉角宜成弧形,引流條應置切口兩端,引流時間必要時可適當延長;(3)Bohler’s角和Gissane’s角必須糾正,跟骨寬度一定要恢復,以免引起后寬跟畸形及引起相關并發(fā)癥。

3.5 功能鍛煉

跟骨塌陷骨折使關節(jié)軟骨受損或缺損,早期背伸跖屈鍛煉可以磨合塑型距下關節(jié)面,防止骨折脫鈣,促進早期愈合。正常負重跟負重力量大,故不宜過早下地,以防止丟失足弓高度及影響復位效果。

[1]王建東,孟祥錄,賈群立,等.AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折26例[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2007,13(4):378～379.

[2]梁允峰.AO鋼板～內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折24例治療分析[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(28):80～81.

[3]肖柳斌,劉國雄.AO鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(2):185～186.

[4]朱均,章淼鋒.AO跟骨鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折24例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2006,11(5):446～447.

[5]Albert M,Waggoner S,Smith J.Internal fixation of cal～caneal fractures:An anatomical study of structures at risk[J].JOrthop Traoma,1995,9:107～112.

[6]王金輝,武勇,楊明輝,等.鋼板內(nèi)固定一跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療的最好方法[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,8(5):9～10.