急性心肌梗死診斷

孫愛國

黑龍江省雙城市人民醫(yī)院急救中心（150100）

急性心肌梗死是中老年人的較常見的一種急癥，若能做到早期診斷與治療，對降低病死率，提高生命質(zhì)量有著重要的意義?，F(xiàn)將我們臨床工作總遇到的心肌梗死典型病例總結(jié)如下，供臨床診斷時參考。

1 診 斷

當患者發(fā)生急性心肌梗死時，典型的臨床癥狀并不難識別，但是中老年人患心肌梗死的癥狀，多不典型。其表現(xiàn)多為無疼痛或疼痛不劇烈者，應(yīng)該注意以下情況：凡是年齡在40歲以上患者，出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，出現(xiàn)原因不明的大汗淋漓、血壓下降等休克表現(xiàn)時；年老患者突然出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，并有粉紅色泡沫痰或咯血等心力衰竭表現(xiàn)，或者出現(xiàn)嚴重的心律失常而無其他原因可查者；高血壓病患者，突然出現(xiàn)血壓顯著下降，尤其同時伴有心力衰竭者，以胃疼表現(xiàn)的心肌梗死老年患者也較多見，來院就診時，自訴上腹部不適，惡心、嘔吐、反酸等，詳詢病史，患者平素缺乏“胃病”史。凡與進食無顯著相關(guān)，卻與勞累或情緒變化有關(guān)的患者，要注意有發(fā)生心肌梗死的可能性。另外，部分心肌梗死患者的癥狀和體征極為隱蔽，如表現(xiàn)為咽部疼痛、牙痛、腹瀉、頸部疼痛等，對于中年以上的患者，如果常反復(fù)出現(xiàn)或者上述癥狀突然加重時，也應(yīng)該想到會發(fā)生心肌梗死的可能性。以突然暈倒或者抽搐表現(xiàn)的心肌梗死是一種較為嚴重的類型。由于心肌受損后，心電活動紊亂，極易造成電律失常，如各種類型的心動過緩、竇性心動過速、心室纖顫等，都會使患者發(fā)生暈厥或抽搐。當遇到這種情況時，應(yīng)立即給予體外心臟按壓，待患者蘇醒后，及時送醫(yī)院診治。

對疑似急性心肌梗死患者，一定要及時做心電圖檢查，并注意及時觀察心電圖和對比，如果有條件及時做心肌酶學(xué)檢查。對早期診斷更為有益。

2 病例資料

例1：患者男性，46歲，農(nóng)民?；颊吖ぷ髦型话l(fā)劇烈腹痛，伴嘔吐，大汗，面色蒼白。初診誤診為急性胃腸炎，立即給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，患者癥狀無緩解，入院后急查心電圖： Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，并且發(fā)現(xiàn)病理性Q波。證實為下壁心肌梗死。

臨床體會：心肌梗死見于中、老年人，而對于發(fā)病年齡較小的心肌梗死患者，醫(yī)師警惕性不高，臨床認識不足，是導(dǎo)致臨床誤診誤治的主要原因。年輕患者除具有急性心肌梗死的一般臨床特點外，還具有一下臨床特點：①患者多無心絞痛史，心電圖檢查無病理征，運動試驗多為陰性；②患者發(fā)病前常有比較明顯誘因，尤其多見于勞累、緊張、情緒激動、劇烈運動、酗酒等后發(fā)作；③患者冠狀動脈多無明顯狹窄，嚴重鈣化或纖維化也較少見，發(fā)病前后做冠狀動脈造影可以“正?！被騼H表現(xiàn)為輕至中度狹窄故極易誤診；④冠狀動脈持久性痙攣引起的急性心肌梗死患者中，青年患者多見；⑤青年發(fā)病患者多有家族史，呈一定的遺傳性；⑥發(fā)病年齡較低的心肌梗死中，病因以先天性冠狀動脈畸形、風濕性疾病多見，而并非因動脈粥樣硬化所致。因此，當患者出現(xiàn)胸腹部可疑癥狀時，應(yīng)考慮發(fā)生急性心肌梗死的可能，根據(jù)臨床癥狀無法鑒別時，應(yīng)即使做心電圖、 心肌酶學(xué)檢查予以證實或排除診斷。

例2：患者女性，58歲?；颊咭蛲话l(fā)左側(cè)肢體癱瘓，神志不清2 h急診入院。查體：患者呈淺昏迷，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓130/85mmHg。心濁音界稍向左下擴大，心率75次/min，律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音較粗，未及干濕啰音。患者腹平軟，肝脾未捫及，左上、下肢肌力Ⅲ級，Babinsiki征陽性；頭顱CT排除腦梗死和顱內(nèi)出血。急查心電圖，確診為前壁梗死。

例3：患者男性，66歲。因咽喉痛、聲嘶、咳嗽3天來院診治。以往有抽煙和慢性咳嗽史。查體：脈搏84次/min，呼吸22次/min，血壓130/70mmHg。肺氣腫征，雙肺少見干濕性啰音。心率84次/min，律整，腹部無陽性體征，擬診慢性氣管炎、肺氣腫并上呼吸道感染入院，即給予抗生素和對癥處理，入院第2天患者夜間出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，雙肺滿布哮鳴音伴少量濕啰音。值班醫(yī)師給予氨茶堿0.25g加于10%葡萄糖20ml內(nèi)緩慢靜注，但患者癥狀無緩解，30min后出現(xiàn)咯粉紅色泡沫樣痰，即做心電圖示廣泛前壁梗死，按急性心肌梗死合并急性左心力衰竭處理，病情緩解。

體會：心肌梗死癥狀不典型是導(dǎo)致臨床誤診的重要原因，歸納起來主要有：①以心臟以外的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀或主要癥狀；②疼痛部位改變，從咽喉部到上腹部之間疼痛均有可能；③胸痛不明顯或無疼痛，多見于高齡和糖尿病患者，小面積梗死在整個病程中也可無疼痛；④不少急性心肌梗死可表現(xiàn)為心臟停搏或猝死，尤其是當發(fā)生在院外時，使診斷更為困難?？傊?、老年患者出現(xiàn)上述癥狀，其原因無法滿意解釋者，均應(yīng)考慮急性心肌梗死可能，應(yīng)及時做心電圖和心肌酶學(xué)檢查。

例4：患者男性，57歲。主因胸部間歇性疼痛4h來雙城市人民醫(yī)院急救中心就診，患者主訴疼痛呈壓榨樣，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，急查心電圖：未見ST-T段改變，無病理性Q波，報告為大致正常心電圖。經(jīng)對癥處理后，患者回家，6h后因胸痛無緩解再次來院，再次心電圖檢查：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T段呈弓背向上性抬高，出現(xiàn)典型病理性Q波，確診為急性廣泛前壁梗死。

體會：急性心肌梗死發(fā)病初期，大部分患者可表現(xiàn)為心絞痛，此時患者心電圖僅表現(xiàn)為ST-T段改變，或無異常改變。此外，如果患者病變范圍小或者尚處于可逆性病變階段，此時患者臨床表現(xiàn)比較典型，但心電圖表現(xiàn)可無明顯異常。因此，心電圖檢查結(jié)果正常并不能排除心肌梗死診斷，有些患者發(fā)病后數(shù)小時，心肌梗死范圍和程度發(fā)展到一定程度后才出現(xiàn)病理性Q波。為此，我們認為對任何懷疑急性心肌梗死的患者，應(yīng)急查心電圖，并且發(fā)病24h內(nèi)重復(fù)查心電圖不少于3次，有條件的醫(yī)院我們推薦做24h動態(tài)心電圖監(jiān)護，直到急性心肌梗死明確診斷或被排除診斷。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版,2004:1367-1394.

[2] 劉萬千,孫雅珍.急性梗死的診斷與治療的進展[M].國際護理學(xué)雜志,2006,25(5):395-400.