腎盂輸尿管連接部梗阻病因及治療問題

劉恩東

黑龍江省樺南縣人民醫(yī)院（154400）

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起腎積水最常見的原因之一，可導(dǎo)致腎功能不同程度的損害。

1 腎盂輸尿管連接部梗阻的病因

①腎盂輸尿管連接部梗阻狹窄：可為管腔內(nèi)或管腔外狹窄，但管腔內(nèi)狹窄多為先天性，可因輸尿管黏膜皺襞的聚集而發(fā)生功能性狹窄，亦可為外鞘膜分離導(dǎo)致黏膜皺襞縱行伸直而發(fā)生器質(zhì)性狹窄；②迷走血管：多見于右側(cè)迷走的動脈，亦稱腎副動脈或異位血管，迷走靜脈少見；③輸尿管高位附著：系因胚胎時期輸尿管芽進(jìn)入后腎的上極，并且腎盂繼續(xù)向足側(cè)發(fā)展，導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液排出不暢，常伴有腎旋轉(zhuǎn)不良；④纖維束帶：可發(fā)生在UPJO的前方、后方或側(cè)方，可縱行亦可呈帆狀粘連，可壓迫、牽拉輸尿管而致輸尿管扭曲、成角或扭結(jié)導(dǎo)致狹窄；⑤腎旋轉(zhuǎn)不良：系因異常旋轉(zhuǎn)時腎盂輸尿管交界處產(chǎn)生扭曲、狹窄，輸尿管跨越腎下極處也可受壓，而導(dǎo)致蠕動障礙和通過不暢，多為雙側(cè)；⑥輸尿管瓣膜形成：可為先天性，亦可為炎性瓣膜形成。先天性瓣膜形成發(fā)生在上段輸尿管約占60%，系胚胎發(fā)育早期輸尿管比軀干增長快，管腔內(nèi)形成橫褶，出生后4個月應(yīng)消失，如不消失即形成輸尿管瓣膜。此外，還可因輸尿管息肉、胎生殘留結(jié)構(gòu)、輸尿管腫瘤、炎癥、結(jié)石等造成UPJ梗阻[1]。

2 手術(shù)的要求

開放性腎盂成形術(shù)是治療本病的主要手段，手術(shù)方法可采用離斷式或非離斷式腎盂成形術(shù)兩大類。對腎盂輸尿管連接部梗阻患者，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)或患者的條件而定。手術(shù)的要求：①充分切除或切開病變段（包括動力性在內(nèi)）；②輸尿管開口在腎盂最低位；③使腎盂容量盡可能接近正常；④匙形吻合不形成環(huán)形瘢痕。目前普遍采用Anderson-Hynes離斷式腎盂輸尿管成形手術(shù)，可同時切除病變段輸尿管，并對過度擴(kuò)張的腎盂進(jìn)行成形，腎盂成形后與輸尿管斜形端端吻合，恢復(fù)腎盂排空能力和UPJ蠕動能力，被推薦為治療UPJO梗阻的首選術(shù)式。手術(shù)效果明顯，故為廣大泌尿外科手術(shù)醫(yī)師所接受。

3 討 論

腎盂輸尿管連接部梗阻的病因多種多樣。如先天發(fā)育異常，輸尿管腎盂高位連接，輸尿管炎性狹窄，輸尿管瓣膜等。盡管病因不同，但其病理生理過程基本一致：由于機(jī)械或動力性因素，導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部的尿液向下傳送受阻，尿液在腎盂內(nèi)滯留，進(jìn)一步產(chǎn)生腎盂內(nèi)、腎間質(zhì)、集合管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致腎單位損害，腎皮質(zhì)逐漸變薄，被纖維組織替代，腎臟積水?dāng)U張。之后可并發(fā)感染、結(jié)石形成，最終導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步破壞和喪失。

UPJO的診斷主要依靠影像學(xué)檢查確定，逆行腎盂造影、MRI檢查是有特征性表現(xiàn)，而B超檢查對陰性結(jié)石常規(guī)造影，也是必要的檢查之一，它可判定腎盂積水的嚴(yán)重程度及皮質(zhì)厚度。逆行腎盂造影檢查可明確梗阻程度以及中下段輸尿管膀胱有無病變。MRI能較準(zhǔn)確地判斷梗阻病變的性質(zhì)，并清楚顯示尿路外的相關(guān)病變，其中MRU檢查尤其適合對對比劑過敏者，它能直觀地顯示腎輸尿管膀胱的梗阻狀況及腎盂積水情況[2]。

UPJO的診斷并不困難，除確診外，還要了解病變是一側(cè)或雙側(cè)，有無其他合并癥，如感染、腹膜后腫瘤，并同時估計兩側(cè)腎臟的功能狀態(tài)，必要時可行ECT檢查，以便對手術(shù)時機(jī)的選擇，術(shù)式選擇以及術(shù)中可能需要處理的合并癥有明確的判定。

腎盂輸尿管連接部梗阻手術(shù)治療原則應(yīng)為徹底切除病變的UPJ，同時盡量切除擴(kuò)大的腎盂，重建一個新的漏斗狀的UPJ。切除的腎盂輸尿管連接部已被電子顯微鏡證實(shí)為大量膠原組織沉積在狹窄段的平滑肌細(xì)胞間，使細(xì)胞相互分離，縫隙連接斷裂；平滑肌細(xì)胞呈橢圓形，胞內(nèi)基質(zhì)豐富，核為圓形，核膜尚規(guī)則，胞質(zhì)內(nèi)可見肌絲、密體和多量的線粒體及糖原。肌纖維母細(xì)胞體積大，核長形，核膜欠規(guī)則，胞質(zhì)豐富，有較多線粒體；大部分線粒體腫脹，脊消失，有空泡變性，胞質(zhì)內(nèi)糖原分布不均勻，密集成堆。病變以UPJ處最為明顯，腎盂也有類似改變，離UPJ越遠(yuǎn)病變越輕。因此，手術(shù)的效果直接取決于病變切除的程度。術(shù)后再狹窄的原因與手術(shù)操作不夠精細(xì)，手術(shù)技巧不佳，縫線過粗或縫合過密，吻合口血運(yùn)差以及與泌尿系感染有關(guān)。為了減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，應(yīng)該做到術(shù)中盡可能避免損傷輸尿管前面和腎下極的迷走血管，保證腎盂輸尿管的血運(yùn)供應(yīng)；將擴(kuò)大的腎盂裁減至距腎門1cm處，充分切除病變部位，將整形后的腎盂下極與正常的輸尿管吻合，吻合口呈漏斗狀，有利于尿液引流；避免輸尿管扭曲[3]。

關(guān)于本病的治療問題，目前意見是：有明確的病變部位，腎積水較重，對側(cè)腎完好，則應(yīng)早期手術(shù)探查，解除梗阻。筆者認(rèn)為，對以下情況需謹(jǐn)慎對待：①孤腎患者，應(yīng)慎重選擇，以內(nèi)鏡解除梗阻為宜，或者非手術(shù)解除梗阻為宜；②若病情較重，腎功能嚴(yán)重受損，不能耐受大手術(shù)，則可行臨時腎造口改善腎功能后再做進(jìn)一步處理；③對懷疑腫瘤病變者，已先行輸尿管鏡檢查切除活檢已明確良惡性，良性則無需再作處理，惡性則需進(jìn)一步根治。手術(shù)方法有多種，如粘連帶及纖維索帶松解術(shù)，異常血管懸吊術(shù)，狹窄段縱行切開橫縫術(shù)，V-Y腎盂輸尿管成形術(shù)，舌狀腎盂壁瓣腎盂成形術(shù)等。術(shù)者可根據(jù)病變情況選擇運(yùn)用，但目的都是為了解除梗阻，重建通道。手術(shù)必須達(dá)到下列各項(xiàng)基本要求：①新形成的管腔要達(dá)到正常管徑。②輸尿管開口于腎盂最低部。③切除多余無張力的腎盂壁。④手術(shù)部輸尿管段與腎盂正位接合，保持筆直。⑤手術(shù)區(qū)域保持干燥干凈，盡量減輕和防止術(shù)后再次粘連及瘢痕形成。由于UPJO病因較復(fù)雜，所以術(shù)后需定期復(fù)診。

[1] 吳階平.泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:544-547.

[2] 閔志廉.臨床泌尿外科學(xué)診斷分析治療要領(lǐng)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:310-315.

[3] 于新路,王禾,袁建林,等.腎盂輸尿管連接部梗阻的選擇性手術(shù)治療[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20:624-625.