現(xiàn)代西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥

苑曉紅 張 萍 李長玲

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM，簡稱內(nèi)異癥）的發(fā)病率近年有明顯增高的趨勢，發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床表現(xiàn)多樣，治療困難。本文著重介紹西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥。

1 期待療法

適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微者，其中妊娠和助孕技術是最好的期待治療。

2 藥物治療

采用性激素治療導致患者較長時間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)異癥的常用藥物療法，此外，反加療法、免疫治療和芳香酶抑制劑也是近年推薦的藥物治療方法，而反減療法、細胞凋亡和改善子宮內(nèi)膜容受性治療亦可逐漸應用于臨床。

2.1 避孕藥和高效孕激素

周期或連續(xù)服用6～12個月，可抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于異位內(nèi)膜，抑制排卵，緩解痛經(jīng)。因為需要大劑量及不良反應發(fā)生率高，效果不持久，停藥易復發(fā)，故自20世紀70年代起已被丹那唑取代。

2.2 達那唑

又名丹那唑，是17α乙炔睪酮的衍生物，因此具有一定的雄激素作用。達那唑可阻止垂體FSH和LH的釋放，從而抑制卵泡發(fā)育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，不利于異位子宮內(nèi)膜的生長和發(fā)育。此外，達那唑對子宮內(nèi)膜還有直接的抑制作用。長期使用后，異位子宮內(nèi)膜萎縮，甚至死亡。研究還發(fā)現(xiàn)，達那唑能調節(jié)機體的免疫功能，使患者血清中IL-1、IL-6的水平明顯降低，表明達那唑可顯著改善與內(nèi)異癥相關的免疫異常。適用于輕中度患者、年輕有生育要求者以及手術后鞏固治療。自月經(jīng)期第1～3天內(nèi)開始服用，2～3次/d，每次200mg，連續(xù)服用3個月為1個療程，可以服用2個療程，總量每天不超過800mg。有報道稱達那唑與他莫昔芬同時服用，可以減少達那唑用量，并減輕達那唑的不良反應。另外本品可以陰道給藥，可使局部較快的達到較高濃度，止痛與消結節(jié)效果較好。常見不良反應有肝功能影響、雄激素作用、更年期癥狀等等，用藥期間應每月復診并檢查肝功能，對肝功能輕度升高者可加服聯(lián)苯雙脂繼續(xù)用藥，偶爾有肝功能過高者，宜及時停藥并予保肝治療，一般停藥后2～4周肝功能恢復正常[1]。

2.3 孕激素受體調節(jié)劑

米非司酮可抑制內(nèi)異癥，無雌激素樣影響，也無骨丟失危險。最初報道只能減輕疼痛，不縮小異位病灶，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，當用量增加到50 mg時，疼痛和異位病灶的治療都可獲得很好療效。

2.4 孕三烯酮

內(nèi)美通是19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應，療效與丹那唑相近，但不良反應遠較丹那唑低，對肝功能影響較小，很少因轉氨酶過度升高而中途停藥。孕婦忌服。

2.5 促性腺激素釋放激素激動劑

此療法為“藥物性卵巢切除”，大量研究證實，對EM患者有明顯效果且安全，但由于可發(fā)生低雌激素癥狀，療程不宜超過6個月。

2.6 反加療法

反加療法方案包括激素類有單用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龍。非激素類藥物有阻斷骨吸收，如降鈣素、雙膦酸鹽或骨形成支持療法，如鈣制劑、適當飲食、鍛煉。反加療法（如醋酸亮丙瑞林加E2和口服炔諾酮）與GnRH-α單獨使用及口服避孕藥比較，可長期地、很好地控制EM疼痛，減少骨鈣丟失，提供好的生活質量。

2.7 免疫療法

免疫缺陷可導致異位的子宮內(nèi)膜組織不遵循正常的死亡程序。多種細胞因子、化學增活素、生長因子在內(nèi)異癥婦女中表達增多，提示炎性反應的存在?？赏ㄟ^調節(jié)局部細胞因子和控制炎性反應來治療。進一步改善EM炎癥的治療策略可針對潛在的病理蛋白，但不能忽視正常子宮內(nèi)膜功能中的生物活性分子的生理效應[2]。

2.8 芳香酶抑制劑

芳香化酶是異位病灶局部雌激素的合成徑路中最重要的酶，位于細胞質網(wǎng)狀體上，有調節(jié)雌激素生成的作用。近來研究發(fā)現(xiàn)芳香酶抑制劑可有效治療盆腔炎、縮小異位病灶，是藥物治療中繼GnRH-a后的一個突破。有報道，芳香酶抑制劑阿納托唑聯(lián)合黃體酮、鈣三醇、羅非考昔治療，可快速消除癥狀，無明顯不良反應，患者可很好耐受。

2.9 反減治療

指先用全量使垂體完全脫敏后，再用半量治療，是患者E2水平保持在30pg/mL。如納法瑞林400μg/d分2次噴，用1個月后繼而200μg/d用5個月。此療法旨在通過調整GnRH-α的劑量以減輕低雌激素狀態(tài)產(chǎn)生的不良反應。細胞凋亡：Survivin蛋白在EMs發(fā)病中的重要作用，使以Survivin基因為靶點的治療途徑成為可能，因此以細胞凋亡途徑為靶點治療EMs成為可能。改善子宮內(nèi)膜容受性：目前較為公認的子宮內(nèi)膜容受性標志PP和整合素β3在EMs合并不孕的患者較正常婦女及已生育過的EMs患者降低。應用細胞因子如EGF等提高子宮內(nèi)膜上皮細胞整合素β3亞單位表達，以提高子宮容受性可能是治療EMs不孕的有效措施。

3 手術治療

目前分為保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術及輔助性手術。保留生育功能手術，適合于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效的。保留卵巢功能手術，主要適合于年齡45歲以下且無生育要求的重癥患者或復發(fā)經(jīng)保守手術或藥物治療無效，但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。根治性手術，適合于45歲以上，無生育要求的重癥患者或復發(fā)經(jīng)保守手術或藥物治療無效者。輔助性手術，如宮骶韌帶切除術（LUNA）以及骶前神經(jīng)切除術（PSN），適合中線部位的疼痛。

[1]朱楣光,子宮內(nèi)膜異位癥的激素治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1990,6(1):15.

[2]賀桂芳,卞美璐.子宮內(nèi)膜異位癥治療新進展[J].國外醫(yī)學·婦產(chǎn)科學分冊,2005,32(5):311.

[3]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究和設想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8):478-480.