高脂血癥的藥物治療與非藥物干預(yù)

米占山

大量研究證明血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）升高，特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高，是誘發(fā)動(dòng)脈硬化和冠心病的重要因素，選擇高效低毒的降脂藥物對(duì)高脂血癥進(jìn)行治療在冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中起著重要作用。鑒于目前多種他汀類降脂藥物價(jià)格昂貴，使許多冠心病（CHD）及CHD危重癥患者難以長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。

1 藥物治療

他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的一類降脂藥。通過抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的限速酶HMGCoA還原酶，造成細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇減少，反饋性上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)，加速循環(huán)血液中LDL和VLDL殘粒清除。臨床主要適應(yīng)證為高膽固醇血癥，對(duì)輕、中度高三酰甘油血癥也有一定療效。此外，這類藥物還具有穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗炎、抗血栓和穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的調(diào)脂以外的作用。大量臨床研究證實(shí)了這類藥物用于冠心病一、二級(jí)預(yù)防的療效，目前這類藥物已經(jīng)成為冠心病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。

常用藥物有：

1.1 貝特類藥物增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，誘導(dǎo)脂蛋白脂酶（LPL）表達(dá)，促進(jìn)富含TG脂蛋白顆粒中TG成分水解和有效清除。主要適用于高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥。這類藥物主要有非諾貝特、吉非貝齊、氯貝特、苯扎貝特等。

1.2 煙酸及其衍生物可抑制脂肪組織的脂肪分解，減少游離脂肪酸自脂肪組織的釋放，抑制VLDL及LDL合成，促進(jìn)脂肪組織中LPL活性，加速VLDL分解，因此，具有降低LDL和TG及升高HDL作用。可用于除純合子家族性高膽固醇血癥及Ⅰ型高乳糜微粒血癥以外的其他類型的血脂紊亂。

提示：高脂血癥的治療一般須長(zhǎng)期用藥。藥物使用4～6周后，作用達(dá)最大。如未達(dá)標(biāo)，可增加劑量或聯(lián)合用藥。達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持用藥，每3～6個(gè)月復(fù)查血脂。除非發(fā)生不良反應(yīng)或血脂太低，一般不應(yīng)停藥或減量。他汀類等降脂藥物只有堅(jiān)持服用，才能改善長(zhǎng)期預(yù)后。

在藥物治療期間，須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，包括肝、腎功能，血常規(guī)及必要時(shí)測(cè)肌酶。尤其老年患者應(yīng)特別注意藥物劑量和不良反應(yīng)。

2 非藥物干預(yù)

2.1 合理的膳食結(jié)構(gòu)

合理的膳食結(jié)構(gòu)是維持脂質(zhì)代謝平衡的重要措施。其一般原則是“四低一高”，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食。

2.1.1 限制總熱量

尤其肥胖者應(yīng)逐漸降低體質(zhì)量，限制總熱量的攝入是減肥的重要措施，以每周降低體質(zhì)量0.5～1kg為宜。60歲以上老年人、輕體力勞動(dòng)者每天總熱量應(yīng)限制在6699 ～8374kJ為宜。避免暴飲、暴食，不吃過多甜食，飲食有節(jié)。

2.1.2 低脂、低膽固醇膳食

脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油（豆油、花生油、玉米油）為主，動(dòng)物脂肪不應(yīng)超過總脂量的1/3。若三酰甘油超過11.3mmol/L（436mg/dL），脂肪攝入應(yīng)嚴(yán)格限制在每日不超過30g或占總熱量的15%以下。膽固醇攝入量每日控制在200～300mg以下為宜。避免食用高膽固醇食品。

2.1.3 高纖維膳食

膳食纖維可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽鹽的排泄，有降低血清膽固醇濃度的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35～45g為宜。若每日食用含纖維豐富的燕麥麩50g即可起到良好的降脂作用。

2.2 科學(xué)的生活方式

2.2.1 加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)可以增加能量物質(zhì)的消耗，促使血漿LDL-C及三酰甘油水平降低，同時(shí)可升高HDL-C水平。每天堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)1h，活動(dòng)量要達(dá)到最大耗氧量60%為宜，活動(dòng)時(shí)心率以不超過170減年齡即可，或以身體微汗，不感到疲勞，運(yùn)動(dòng)后自感身體輕松為準(zhǔn)，每周堅(jiān)持活動(dòng)不少于5d，持之以恒。

2.2.2 戒煙限酒

長(zhǎng)期吸煙酗酒可干擾血脂代謝，使膽固醇、三酰甘油上升，高密度脂蛋白下降。

2.2.3 避免精神緊張

情緒激動(dòng)、失眠、過度勞累、生活無(wú)規(guī)律、焦慮、抑郁，這些因素可使脂質(zhì)代謝紊亂。

2.2.4 減輕體質(zhì)量

減輕體質(zhì)量除了能使LDL-C水平降低和提高HDL-C水平外，還能降低高血壓及糖尿病發(fā)生概率，后二者也是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。

3 討 論

膽固醇和三酰甘油增高成為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥，這主要是由于脂質(zhì)代謝紊亂，他的膽固醇和三酰甘油明顯增高，特別是LDL-C增高。LDL-C增高，是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子。LDL-C除以HDL-C已經(jīng)＞3，提示動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)性明顯增高。應(yīng)該將LDL-C除以HDL-C的水平＜2，才能夠防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。主要用他汀類藥物，例如辛伐它汀20mg，每晚1次。一個(gè)半月后復(fù)查。降脂比較滿意，可以再到6個(gè)月后復(fù)查1次。另外，藥物治療的同時(shí)，主要應(yīng)控制飲食。采用低脂低膽固醇，低飽和脂肪酸飲食。最后，適當(dāng)參加體育活動(dòng)。

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