肱骨近端骨折術(shù)式比較

李國良

黑龍江省同江市人民醫(yī)院（156400）

目前主要的手術(shù)方式有拉力螺釘固定、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、髓內(nèi)針固定、鋼板固定、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，但治療方法上無統(tǒng)一定論，報道的結(jié)果也不一致。我們追蹤了近幾年國內(nèi)外的文獻報道，對以上術(shù)式進行比較分析。

1 拉力螺釘固定

拉力螺釘一般用于肱骨大小節(jié)結(jié)撕脫骨折有移位保守治療無效的患者，因為它的鉚釘作用弱，承受能力低，一般不用于大塊骨折。

2 張力帶鋼絲固定

張力帶鋼絲固定簡單、治療費用低，能對多數(shù)Ⅲ型以下的骨折進行復(fù)位固定。得到Neer的大力推廣。黃治剛等用改良張力帶鋼絲治療青壯年肱骨近端骨折18例，Neer評分：＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組18例，經(jīng)6～18個月隨訪，均骨性愈合，無畸形愈合，無肱骨頭壞死發(fā)生。優(yōu)12例，良4例，差2例，優(yōu)良率89.4%。但是因為他的強度低，所以對于活動量大的患者有斷絲的風(fēng)險。

3 克氏針固定

單枚克氏針橫切面小，對骨骺生長、發(fā)育無影響，放置和取出方便，特別適合兒童。但克氏針固定穩(wěn)定性較差，無斷端加壓作用，有畸形愈合和骨不連的風(fēng)險。Kwon等在18對新鮮冰凍尸體肱骨標本上造成三部分肱骨近端骨折模型。評估三葉草鋼板、角鋼板及克氏針3種內(nèi)固定方法的生物力學(xué)。三葉草鋼板和角鋼板固定結(jié)果的差異無顯著性，而克氏針固定者骨折塊間相對位移較前二者明顯，且穩(wěn)定性差，最大抗扭力低。3種內(nèi)固定方法加用骨水泥均能顯著降低骨折塊間的相對位移，提高最大抗扭力。還可以用張力帶鋼絲增加穩(wěn)定性、對抗張應(yīng)力和對斷端施加壓應(yīng)力。

4 外固定支架

用外固定架，骨折得到穩(wěn)定固定，同時能處理軟組織傷和早期活動，術(shù)后沒有骨不連、感染等。外固定不會加重已剝離或暴露的骨膜損傷，保證骨折端的血供，骨折更易愈合。外固定支架因骨折端沒有內(nèi)固定物，對骨折端異物刺激小、感染可能小。對軟組織損傷嚴重、污染或者已經(jīng)感染的傷口應(yīng)該用外固定。如果用內(nèi)固定，感染很難控制，必須取出內(nèi)固定待感染控制后Ⅱ期手術(shù)。但是懷疑有神經(jīng)血管損傷的應(yīng)該手術(shù)探查。

5 髓內(nèi)針

Sosef等用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折28例，滿意率81%。他認為髓內(nèi)釘對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是有價值的，且可以術(shù)后早期活動。Lu等用髓內(nèi)釘聯(lián)合張力帶鋼絲治療老年人肱骨外科頸骨折10例，效果評分，平均分80.8分。

6 鋼板固定

鋼板固定是應(yīng)用最廣泛的方式。它有固定可靠，可以對斷端加壓等特點。常用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。

6.1 解剖鋼板固定

解剖型鋼板的外形設(shè)計更接近于肱骨近端的解剖形態(tài)，故可獲得骨折固定的較好穩(wěn)定性；鋼板近端的特殊設(shè)計，允許采用多枚粗松質(zhì)骨螺釘固定，增加了骨折固定的牢固性；鋼板近端可有多枚螺孔可供選擇，故可克服一般鋼板單一插釘部位的不足，使得手術(shù)時有較大的選擇空間。但是它因為緊貼骨膜對肱骨近端的血供破壞嚴重，可出現(xiàn)骨吸收骨不連。

6.2 T型鋼板固定

彭海洲等用T型鋼板治療6例Ⅱ和Ⅲ型肱骨近端骨折伴有肩袖損傷者，術(shù)后Neer評分優(yōu)良率為83.3%。

6.3 管型鋼板固定

Instrum等用肱骨標本同半管形鋼板和T形鋼板進行了對照性實驗研究，結(jié)果顯示半管形鋼板固定骨近端骨折比T形鋼板固定穩(wěn)妥，固定力度大。

6.4 鎖定加壓鋼板固定

新的內(nèi)固定理念是盡量保留原始骨痂，不破壞骨折部位的骨膜。鎖定加壓鋼板（LCP）采用非接觸固定經(jīng)皮置入的辦法滿足了這些要求，是目前很好的一種固定方式。

7 關(guān)節(jié)成形或置換

Didtrich等用鎖定鋼板與關(guān)節(jié)成形術(shù)相比認為在相同的年齡和骨折程度下，關(guān)節(jié)成形有更好的功能恢復(fù)。Neer曾報道關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良和滿意率達到90%左右。但是關(guān)節(jié)置換會帶來關(guān)節(jié)松動等并發(fā)癥。并且因為相對于肱骨頭厚度其骨折面較大，在愈合過程中承受機械應(yīng)力較小，周圍有眾多富含血運的組織。并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都會出現(xiàn)肱骨頭缺血、壞死，一般都采取鋼板等固定的方法保留肱骨頭。Taller等指出現(xiàn)在的鋼板能夠很好地治療肱骨近端骨折，所以關(guān)節(jié)置換有明顯減少。但是對于關(guān)節(jié)面破壞超過50%、肱骨頭已經(jīng)或者懷疑失去活力、因手術(shù)延誤導(dǎo)致肱骨頭嚴重吸收、腫瘤引起的病理性骨折和有大量骨質(zhì)缺損的患者，還有Neer分型中3、4部分骨折合并肱骨頭劈裂的老年骨質(zhì)疏松患者改做關(guān)節(jié)置換，比起用鋼板失敗后二期關(guān)節(jié)置換者其效果明顯[1]。

總之，目前沒有一個統(tǒng)一的模式，普遍認為應(yīng)該術(shù)前進行多角度拍片，根據(jù)骨折的類型采用不同的術(shù)式。對于NeerⅠ型骨折可以保守治療或者用拉力螺釘。對Neer Ⅱ型可以用拉力螺釘、克氏針或者張力帶鋼絲。特別是對于兒童為了避免損傷骨骺導(dǎo)致發(fā)育畸形建議用克氏針固定。對于NeerⅢ型和Ⅳ型因為穩(wěn)定性差建議用髓內(nèi)釘或者鋼板獲得堅強的內(nèi)固定，特別是鎖定鋼板，大多數(shù)學(xué)者的報道都優(yōu)于其他固定方式。如果關(guān)節(jié)面損傷超過50%、懷疑會發(fā)生肱骨頭缺血壞死者、骨質(zhì)疏松不易固定者或肱骨頭因為有腫瘤需要切除者最好用人工關(guān)節(jié)置換。開放型骨折污染嚴重者建議用外固定架。有的甚至可以綜合用多種術(shù)式。但有一個原則：涉及關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)相關(guān)骨折需要堅強的內(nèi)固定，但同時要盡量用微創(chuàng)的方法減少對骨折處血供的破壞。

以上幾種術(shù)式的效果按Neer評分標準評分，其分數(shù)上的差異除了手術(shù)方式本身的優(yōu)劣之外，還與選擇偏畸、隨即誤差和手術(shù)醫(yī)師的水平等因素有關(guān)，我們需要進一步收集更廣泛的文獻資料進行薈萃分析，對臨床治療肱骨近端骨折提供一定的參考。

[1] 韓松本,范存義,曾炳芳.復(fù)雜性肱骨近端骨折的外科治療[J].中國矯形外科雜志,2005,13(20):1545-1547.