腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的預(yù)防

黎志輝

(四川省井研縣人民醫(yī)院普外科 四川井研 613100)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快、減輕腹腔內(nèi)粘連等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)在基層醫(yī)院已逐漸普及[2]。LC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高,有報(bào)道LC并發(fā)癥發(fā)生率為0.83%(1l0/13278)。其中膽道損傷是LC最常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,國內(nèi)發(fā)生率為0.32%[5～6]。我院2008年1月至2009年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)3600例,其中發(fā)生膽管損傷13例,占0.36%。本文遂對13例膽管損傷的發(fā)生原因及處理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年1月至2009年1月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)3600例,男1920例,女1680例。年齡27～70歲,平均年齡55.0歲。病程2d～25年。術(shù)前均行膽囊B超確診,部分行膽道造影以協(xié)助診斷。其中急性膽囊炎1410例,慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石1690例,膽囊息肉320例,膽囊結(jié)石并膽囊息肉80例,膽囊炎急性發(fā)作100例。其中發(fā)生膽管損傷13例。

1.2 手術(shù)方法

所有病人均在氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉下接受氣腹LC?；颊呷⊙雠P位,于臍下做長1cm左右切口,建立CO2人工氣腹。采用常規(guī)三孔法技術(shù)操作,緊靠臍下緣弧形切開10mm小口,分別穿入Trocar,用Veress氣腹針穿刺造氣腹術(shù),CO2氣腹壓力控制在10～15mmHg。在劍突下右側(cè)肝圓韌帶右側(cè)方、在腋前線與肋弓交界處稍下緣分別次入穿刺管。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間15～120min,平均(50.8±6.0)min,術(shù)后住院時(shí)間3～7d,平均3.5d。13例中有8例為膽總管橫斷傷,另5例為逆行分離萎縮膽囊時(shí),沿膽囊床靠肝臟側(cè)分離,將位于膽床內(nèi)的右肝管橫行切斷。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn),行開腹手術(shù)端端吻合,置“T”管引流,及膽腸吻合和ERCP下置支架引流。術(shù)后順利恢復(fù),出院。

3 討論

3.1 膽道損傷的原因

膽囊管過短或缺如,特別膽囊頸部與膽總管粘連時(shí),術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷,或在分離頸部和壺腹部時(shí)損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁;與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管,未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷;或膽囊管匯入走行位置低的右肝管,在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時(shí)可將右肝管切斷;而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時(shí),可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄[1～2]。另一方面,可能也與不同程度的疾病有關(guān)。初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足,LC時(shí)將膽囊向右上方牽拉過度致使膽囊三角解剖位置改變,肝總管與膽囊管夾角變小,易誤將肝總管或膽總管、右肝管當(dāng)成較長的膽囊管鉗夾或剪傷;或是分離calot三角時(shí)遇到出血,手術(shù)視野顯露不清,盲目電凝或亂上鈦夾亦易造成膽管損傷[3～4]。

3.2 膽道損傷的預(yù)防與處理

術(shù)中正確辨認(rèn)“三管-壺腹”的關(guān)系,Calo三角區(qū)盡量少用電刀、電凝、防熱力損傷。沿膽囊壺腹進(jìn)行分離是解剖三角區(qū)的基本原則。牽拉膽囊力度適中,防止膽管成角,在膽囊三角分離好上鈦夾前將膽囊放松使膽總管還原,確認(rèn)膽道三管結(jié)構(gòu)后方可切斷膽囊管[5]。(1)術(shù)者應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)、謹(jǐn)慎小心,把每次手術(shù)都要當(dāng)作第1次手術(shù)操作[6]。(2)牢記并熟悉肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)變異知識,尤其在解剖Calot三角時(shí)要十分留意。(3)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中如果遇到以下特殊情況,如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異、Calot三角嚴(yán)重黏連等,手術(shù)實(shí)施者必須果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以避免引起膽道損傷。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中如果遇到以下特殊情況,如高膽囊、門靜脈高壓、硬化萎縮性膽囊、肝外膽道解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變異、Calot三角嚴(yán)重黏連等,手術(shù)實(shí)施者必須果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以避免引起膽道損傷。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)是近年來開展的新型醫(yī)療技術(shù),是治療膽囊結(jié)石的首選方法之一[1]。LC具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但與開腹膽囊切除相比,LC易于發(fā)生合并癥,如膽道損傷,血管損傷、膈下積液、膽漏等。因此要求術(shù)者要把握手術(shù)適應(yīng)證,一旦發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)盡早處理,以保證患者的安全。

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