白內(nèi)障非超聲乳化小切口手術(shù)的臨床體會

龐世名 邱華明

(廣東省化州市人民醫(yī)院五官科 廣東 化州 525100)

白內(nèi)障非超聲乳化小切口手術(shù)的臨床體會

龐世名 邱華明

(廣東省化州市人民醫(yī)院五官科 廣東 化州 525100)

目的 分析非超聲乳化小切口白內(nèi)障手術(shù)的臨床效果和特點(diǎn)。方法 回顧性分析185例(192眼)白內(nèi)障行小切口非超聲乳化囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)(ECCE+IOL)的術(shù)后視力,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及其防治。結(jié)果 術(shù)后1周,裸眼視力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矯正視力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4 %),無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 小切口非超聲乳化(ECCE+IOL)治療白內(nèi)障安全,高效,低廉,適應(yīng)證廣泛,尤其適合基層醫(yī)院開展。

白內(nèi)障 非超聲乳化 小切口

白內(nèi)障是我國致盲的首要原因,手術(shù)治療是目前唯一有效治療方法,隨著眼科微創(chuàng)手術(shù)的興起,小切口白內(nèi)障也隨之產(chǎn)生,且術(shù)后療效顯著。2008年2月至2009年8月我院采用非超聲乳化小切口ECCE+IOL185例,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白內(nèi)障患者185例(192眼),其中男82例,女103例,年齡為38～90歲,年齡相關(guān)性白內(nèi)障140例(147眼),其中Ⅱ～Ⅲ級核45眼,IV級以上核102眼,糖尿病并發(fā)性白內(nèi)障13例,高度近視并發(fā)白內(nèi)障5例,外傷性白內(nèi)障6例,(無伴晶狀體脫位),陳舊性虹膜睫狀體炎并發(fā)白內(nèi)障9例,白內(nèi)障并發(fā)青光眼12例,術(shù)前裸眼視力光感者58例,眼前指數(shù)-0.1者103眼,0.1～0.3者31眼。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,2%利多卡因2～3mL作常規(guī)球后麻醉,間歇壓迫眼球約10min,置開瞼器開瞼,上直肌縫線牽引。沿角膜緣剪開10:00～12:00球結(jié)膜,作以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣,鞏膜面燒灼止血,角膜緣后約2mm處行一字型或反眉弓狀切口,長約6mm,個別達(dá)7.5～8mm,達(dá)1/2鞏膜厚度,用鞏膜隧道刀與眼球壁平行向前小心潛行分離達(dá)透明角膜內(nèi)約1mm,以3.2mm穿刺刀于隧道頂端穿剌入前房,注入粘彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊,囊口直徑5～6mm。補(bǔ)充粘彈劑,擴(kuò)大隧道內(nèi)切口使其大于外切口呈梯形,用平衡液行水分離后,在核的赤道部后注入粘彈劑,使核與外皮質(zhì)層及后囊之間形成一個空間,將核脫入或半脫入前房,于晶體核表面注入粘彈劑,保護(hù)角膜內(nèi)皮,將橢圓形的注水晶狀體圈匙伸入核的后方托起核緩緩抽出,注吸干凈囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì),植入直徑5.5mm的PMMA一體型人工晶體于囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi),吸出粘彈劑,用0.1%卡米可林縮瞳后再沖吸,鞏膜切口視術(shù)中情況可縫合1針或不縫合,復(fù)位球結(jié)膜瓣后在層間注射地塞米松2.5mg,結(jié)膜囊涂抗生素眼膏,包封術(shù)眼。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力

術(shù)后1周,裸眼視力≥1.0者27眼,占14.1%,0.5～0.9者144眼,占75%,0.5以下者21眼,占10.9%,矯正視力≥1.0者35眼(18.2%),0.5～0.9者141眼(73.4%),無明顯并發(fā)癥。

2.2 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理

術(shù)中行環(huán)形撕囊時,3例囊口裂向赤道部,改行開罐式截囊后,順利出核,植入人工晶體,未出現(xiàn)其它并發(fā)癥,2例于清除殘留皮質(zhì)時發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂、剪除溢出之玻璃體后,于睫狀溝內(nèi)植入人工晶體,術(shù)中前房少量出血5例,術(shù)后自行吸收,未作特殊處理,術(shù)中少量皮質(zhì)殘留4例,均位于上方12點(diǎn),術(shù)后給予典必殊眼藥水點(diǎn)眼,皮質(zhì)逐漸吸收未引起其他并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)角膜水腫37例,均為輕度水腫,未作特殊處理,2～4d恢復(fù)透明,術(shù)后反應(yīng)性虹膜睫狀體炎7例,用藥3d后好轉(zhuǎn),其中2例白內(nèi)障繼發(fā)青光眼患者術(shù)后出現(xiàn)人工晶體前膜,經(jīng)治療7d后,前膜吸收,視力提高至0.4。

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)重在復(fù)明,縮小白內(nèi)障切口已成為眼科手術(shù)醫(yī)師的共同追求。白內(nèi)障超聲乳化(Phaco)代表當(dāng)今白內(nèi)障術(shù)式的潮流。然而廣大基層醫(yī)院目前尚無條件配置昂貴的超乳設(shè)備,因而各種小切口非超聲乳化術(shù)式在基層醫(yī)院具有應(yīng)用前景,何偉等[1]通過對Phaco與小切口ECCE2種術(shù)式的術(shù)中并發(fā)癥、內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、術(shù)前及術(shù)后前房蛋白定量分析、術(shù)后患者滿意度以及手術(shù)成本等指標(biāo)進(jìn)行比較分析,得出結(jié)論為:非超聲乳化小切口ECCE更適合中國國情。

通過臨床實(shí)踐,我們有以下體會:(1)術(shù)前充分散瞳及術(shù)中保持瞳孔散大是手術(shù)成功的保證;(2)良好的麻醉是手術(shù)成功的前提;(3)手術(shù)的關(guān)鍵是制作鞏膜隧道切口;鞏膜切口應(yīng)垂直,深度為1/2鞏膜厚度為宜,太薄分離困難,術(shù)后易漏水,太厚易穿破眼球壁。切口中央距角膜緣約1～2mm,隧道長度為3～4mm,太靠前不易保持前房深度,太靠后手術(shù)操作困難,用月牙形遂道刀作鞏膜隧道,向下進(jìn)入角膜2mm后再穿入前房,并向兩側(cè)擴(kuò)大拉至切口邊緣,使內(nèi)口大于外口形成所謂“梯形切口”,這樣形成的后唇可起到活瓣作用,能自動關(guān)閉角膜內(nèi)口形成前房,同時避免虹膜脫出,而且當(dāng)晶體經(jīng)隧道娩出時,可在角膜形狀保持不變的情況下,通過鞏膜的伸展而順利娩出核。一般切口的寬度為6mm,根據(jù)Emery分級,1～3級核取5.5～7mm切口,4～5級核取7.5～8.5mm切口,另外穿刺刀用力過大過猛可直接損傷晶體致截囊困難,嚴(yán)重時損傷晶體后囊膜,將直接影響下一步手術(shù)操作。(4)避免內(nèi)皮細(xì)胞損傷是術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵[2],截囊應(yīng)在保持前房較深的狀態(tài)下完成,隧道切口完成后,注入粘彈劑,連續(xù)環(huán)形撕囊或截囊,直徑約6mm大小,有利于核的娩出。(5)核娩出及水分離,一定要進(jìn)行有效的水分離,使晶狀體核充分游離、轉(zhuǎn)動,在核的上、下面注入粘彈劑,用注水圈匙放入核下面,慢慢推進(jìn)達(dá)晶體后面,一旦圈匙邊緣到達(dá)晶體核的下頂端時,就可以取出核了,但注意不能把環(huán)的邊緣抬起向前方的角膜靠攏,致使核與角膜內(nèi)皮發(fā)生摩擦,從而對角膜內(nèi)皮造成永久的損害。娩核時可用圈匙輕微壓切口后唇,有利于核的娩出。(6)人工晶體在空氣中暴露時間盡量縮短,植入前用平衡液沖洗,上攀的植入用調(diào)位鉤旋轉(zhuǎn)滑入囊袋,避免了用植入鑷植入時過分下移人工晶體,導(dǎo)致下攀撐破后囊的并發(fā)癥,植入后盡量將殘留的粘彈劑注吸干凈,避免后囊混濁,影響術(shù)后視力。(7)鞏膜切口可不縫合或縫合1針,2種方法對術(shù)后視散光的影響差異無顯著性[3]。

與傳統(tǒng)ECCE相比,小切口ECCE具有損傷小,手術(shù)時間短,應(yīng)用廣泛,術(shù)后反應(yīng)輕,視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),其效果可以與Phaco相媲美[4],尤其適合在基層醫(yī)院推廣實(shí)施。

[1]何偉,徐玲,張欣.適合中國國情的非超乳小切口囊外白內(nèi)障摘除術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(2):121～123.

[2]旭東,錢進(jìn),王寧利,等.超聲乳化術(shù)中黏彈劑對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(3):245～248.

[3]邰春平,萬延英,潘瑜,等.小切口白內(nèi)障摘除縫合與否對術(shù)后散光的影響[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(3):249～251.

[4]張效房,呂勇,馬靜,等.介紹一種小切口非超聲乳化人工晶體植入術(shù)[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(5):501.

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1674-0742(2010)07(c)-0080-02

2010-04-06