Miles術(shù)后并發(fā)急性精神障礙的原因分析及護理對策

羅紅梅

河北省復員軍人醫(yī)院（邢臺 054000）

患者術(shù)后發(fā)生急性精神障礙，又稱術(shù)后譫妄或術(shù)后急性腦衰弱并伴有注意力、感知、思維、精神、運動和睡眠等方面的障礙。是在術(shù)后幾天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的、波動性短暫的精神紊亂綜合征。2007年1月－2009年6月，我院普外科施行Miles（腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)）手術(shù)105例，術(shù)后發(fā)生精神障礙16例，分析其原因，消除不利因素，采取相應(yīng)的護理對策，患者均治愈出院，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者中男性16例，女性10例，年齡45～78歲。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)精神障礙即給予密切觀察。以語言交流方式了解患者的定向力、思維、記憶、感知、行為及環(huán)境辨認等能力，并做記錄?；颊呓?jīng)精心治療護理，1～25d痊愈?；颊咝g(shù)前均無遺傳性精神病史或發(fā)作史。

2 主要精神障礙表現(xiàn)

2.1 譫妄型 譫妄型精神病反應(yīng)是一種急性精神混亂狀態(tài)。特點是突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，失去定向力，反應(yīng)遲鈍，伴有興奮躁動。本組12例譫妄反應(yīng)，8例術(shù)后1周內(nèi)表現(xiàn)為煩躁不安、興奮增強、言語錯亂或高度肌緊張，在給予護理治療時亦恐懼不安或拒絕治療，不聽勸阻，醫(yī)患間難于交流。2例于麻醉清醒后又出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍、定向或注意力、記憶力減退等腦衰弱癥狀，繼之出現(xiàn)譫妄。2例有視性、聽性幻覺及妄想。譫妄持續(xù)時間數(shù)小時至3d，且夜晚加重。

2.2 抑郁型 抑郁型精神病反應(yīng)常在患有致命性疾病或病程遷延不愈的患者中發(fā)生。特征為悲傷抑郁、煩惱失落感，對人、事失去興趣并常伴有睡眠障礙。本組4例主要表現(xiàn)為情緒低落，情感淡漠，緘默少語，多眠或失眠，極易早醒，食欲差。

3 原因分析

3.1 手術(shù)創(chuàng)傷 Miles手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，易出現(xiàn)精神障礙癥狀。此外術(shù)后傷口的疼痛，呼吸功能衰弱，術(shù)后血氧飽和度降低，手術(shù)因創(chuàng)傷大，出血多引起的血容量不足等對腦血流尤其腦微循環(huán)造成一定影響，均可引起精神障礙癥狀，導致患者雙手抓空動作、譫妄、多語現(xiàn)象。本組1例屬于此類。

3.2 病室環(huán)境因素 直腸手術(shù)患者術(shù)后大多進入監(jiān)護病房，病房中設(shè)有較先進和復雜的監(jiān)護儀及各種急救器械，患者處在各種監(jiān)護儀及醫(yī)療器械包圍之中。監(jiān)護儀、呼吸機、微量泵報警聲、各種管道對患者活動的限制，均對患者造成負性心理影響。

3.3 藥物影響 現(xiàn)已證實極低的麻醉藥物殘余即可影響神經(jīng)功能。多種麻醉藥物可使患者術(shù)后出現(xiàn)不同的精神癥狀。止痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，如術(shù)后安定和嗎啡聯(lián)合用藥導致患者雙手抓空動作、譫妄、多語現(xiàn)象。本組1例屬于此類。嗎啡為阿片類受體完全激動劑，可以降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，產(chǎn)生中樞性呼吸抑制，引起頭痛、頭暈、嗜睡等；安定副作用為嗜睡、頭暈、乏力，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排泄緩慢，長期反復用藥易引起蓄積作用[1]。

3.4 睡眠紊亂 由于切口、腹腔引流管、人工肛門、尿管以及靜脈、動脈置管疼痛刺激和監(jiān)護連線影響，患者更換體位較困難，睡眠體位不適，室內(nèi)晝夜亮燈，加之各種儀器鳴聲導致睡眠紊亂，而促發(fā)精神癥狀。

3.5 心理因素 術(shù)前病情危重患者有絕望心理,對手術(shù)治療持懷疑態(tài)度,手術(shù)患者腹部帶有永久性人工肛門，患者對此顧慮重重，情緒低落。術(shù)后又進入ICU特殊病室環(huán)境中或術(shù)后出現(xiàn)病情反復，感到自己病情嚴重,生命垂危,使患者產(chǎn)生嚴重恐懼、焦慮心理,最終出現(xiàn)精神障礙。

4 護理對策

4.1 嚴密觀察病情 觀察患者意識、瞳孔、生命體征、情緒、血氧飽和度，保證各種管道通暢及固定，并注意引流液量、顏色、性狀，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，減少腦組織缺血缺氧性損傷。治療護理時醫(yī)護人員要態(tài)度認真、操作輕柔、動作敏捷，患者的生命體征異常時須保持沉著、鎮(zhèn)定，以消除患者焦慮。其次根據(jù)“以患者為中心”的理念制定護理計劃，盡可能減輕患者痛苦，減少患者精神障礙的出現(xiàn)。

4.2 環(huán)境護理 給患者創(chuàng)造良好舒適的環(huán)境，保持適宜溫濕度；協(xié)助安排患者日常生活護理，滿足其生活需求，保持床單位整潔，定時翻身保持皮膚清潔完整；對于雙手抓空、躁動的患者，為防止墜床、自行拔出引流管的發(fā)生，采取拉起護欄，適當約束四肢，約束過程中要松緊適宜，密切觀察末梢循環(huán)，并向家屬解釋，取得家屬的配合；合理安排各項操作，減少對患者的干擾，保證充分睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜藥物幫助患者入睡。通過以上措施，患者情緒穩(wěn)定，精神放松，積極配合治療護理[2]。

4.3 鎮(zhèn)靜止痛藥物的應(yīng)用 本組有1例懷疑是鎮(zhèn)靜止痛痛藥物聯(lián)合應(yīng)用引起，經(jīng)停用精神癥狀消失。因此，治療過程中應(yīng)觀察有無藥物的不良反應(yīng)，避免聯(lián)合用藥。

4.4 保證睡眠 首先要營造良好的睡眠環(huán)境，如提供柔軟、平整、干凈的床鋪，高度合適的枕頭和厚薄適中的被褥，協(xié)助患者取舒適的臥位姿勢，保持室內(nèi)空氣流通,夜間關(guān)閉日光燈，盡量使機械聲、報警聲和談話、走路等人為的噪聲降低到最低限度。

4.5 心理護理 術(shù)前心理護理是防止術(shù)后精神障礙的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前先了解患者疾病概況、文化程度、家庭狀況、個性特征、生活習性，以充分獲取安撫患者所需信息。醫(yī)護人員應(yīng)與患者進行有效的溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者異常的心理反應(yīng)，采取疏導或有針對性的心理護理，幫助患者減少焦慮和恐懼，如介紹手術(shù)、麻醉以及術(shù)后可能有的不良反應(yīng)，觀摩手術(shù)成功病例，使患者有充分心理準備，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后多鼓勵患者，及時告訴好的病情演變信息，滿足患者的心理需要，同時發(fā)揮家屬支持作用，消除恐懼感。針對腸造口患者的心理特點，所有醫(yī)護人員和家屬在心理上要給予患者支持、關(guān)心和安慰，同時鼓勵患者盡早學會腸造口護理方法，促進其心理康復，提高其重返社會的信心。

總之，隨著醫(yī)學模式的改變，以患者為中心的整體護理的開展勢在必行，護理人員要把患者的感受放在第一位，為患者提供人性化護理。多方面采集心理信息，根據(jù)患者不同心理特點，給予不同心理支持和疏導。分析導致其不良心理反應(yīng)的主要原因和影響因素，采取針對性的護理措施。充分調(diào)動患者的自身防御機制，以預防精神癥狀的發(fā)生。

[1]楊華書.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985：78.

[2]劉曉紅.護理心理學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，1998：265.