橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折治療進展

柯冬冬 王培民 范 競

1 南京中醫(yī)藥大學碩士生（南京 210046）

2 江蘇省中醫(yī)院（南京 210029）

橈骨遠端骨折可見于各年齡段，中老年人較為多見，青壯年骨折的損傷程度較為嚴重。腕關節(jié)是全身最重要、活動頻率高、功能恢復要求較高的關節(jié)之一，治療不當易導致腕關節(jié)畸形和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。橈骨遠端骨折大多可以采用手法復位保守治療，然而，對于骨科醫(yī)生來說，復雜的不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折始終是一種挑戰(zhàn)，因為即使手術治療也不能完全確保術后的療效。近年來，橈骨遠端關節(jié)內骨折治療方法進展很快，復位標準更加嚴格?，F結合近年文獻報道綜述如下。

1 保守治療

骨質疏松性橈骨遠端骨折是老年人常見的骨折之一，其特點是橈骨遠端自橈腕關節(jié)面壓縮，縮短粉碎，并常伴尺骨莖突撕脫[1]。目前，保守治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的方法以傳統(tǒng)的閉合手法復位小夾板或石膏外固定居多。王浩[2]運用手法復位石膏固定治療橈骨遠端粉碎性骨折46例，固定時間3～5周，平均5周，隨訪1年至1.5年，總優(yōu)良率達87.5%。米琨[3]運用手法復位石膏外固定治療橈骨遠端關節(jié)內骨折42例，再移位18例,經2年8個月隨訪,骨折全部愈合,功能優(yōu)8例,良11例,可19例,差4例。因此手法復位石膏外固定治療橈骨遠端關節(jié)內粉碎骨折有一定局限性。不穩(wěn)定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節(jié)內骨折，單純的石膏外固定很難做到關節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定，而造成橈腕及橈尺關節(jié)骨性關節(jié)炎、正中神經及尺神經卡壓、頑固性腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[4]?？讜砙5]運用手法復位小夾板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折60例，配合早期功能鍛煉及中藥熏洗，隨訪6～12個月，總優(yōu)良率達96.3%。李念虎[6]手法復位小夾板外固定治療粉碎性Colles骨折64例，觀察2年后的療效,采用《骨折療效標準草案》進行評價。結果優(yōu)32例,良20例,尚可8例,差4例,優(yōu)良率為81.25%。X線片測量呈現不同程度的復位丟失。作者認為雖然存在復位的丟失,但手法復位夾板固定治療粉碎性Colles骨折可行,患者功能恢復情況滿意。夾板屬彈性固定，在保持骨折復位后局部外固定的同時，又利用了夾板壓力和相對固定時肌肉的收縮力，在骨折斷端形成縱軸上的細微活動和間斷的刺激應力，促進成骨[7]。傳統(tǒng)小夾板壓墊固定骨折的原理是從肢體功能要求出發(fā)，根據人體運動學原理，通過適當的牽引力和反牽引力，加以在使用夾板固定時采用1點（墊）、2點（墊）或3點（墊）擠壓技術矯正成角畸形，達到骨折端復位、制動和解除肌肉痙攣等作用，重新恢復肢體內部動力的平衡，無數的臨床治療報道證明傳統(tǒng)小夾板治療橈骨遠端骨折具有其他療法無法比擬的優(yōu)點。

2 手術治療

外固定支架是當前治療不穩(wěn)定性骨折的熱點。外固定支架治療不穩(wěn)定性骨折具有一定的優(yōu)勢，其在維持復位和防止再移位方面比石膏固定更有效，邱勛永[8]采用外固定支架固定加經皮穿克氏針治療高速度橈骨遠端粉碎骨折25例，術后早期鍛煉，4周拔克氏針，骨折愈合時間6～9周，平均7.8周，骨折愈合后拆除外固定器，隨訪平均1年，橈骨遠端位置的影像學評估采用Sarnientio評分方法，優(yōu)良率達100%，腕關節(jié)采用Gartland－werley功能評分方法，優(yōu)良率達92%。王興征[9]采用超腕關節(jié)外固定支架治療成人橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折17例，隨訪6個月至2年,平均8個月。記錄其主客觀臨床表現及X線片表現。依據Jakim評分標準：主觀(疼痛和功能）30分；客觀(活動度、握力及畸形）30分；X線片 (尺偏角、掌傾角、橈骨莖突長度、關節(jié)改變）40分。本組病例優(yōu)秀 (90～100分）9例,良好(80～89分）5例,尚可(70～79分）2例。崔秀仁[10]采用續(xù)牽引法治療難以復位或復位后易移位的橈骨遠端骨折，術后隨訪時間6～15個月，平均11.2個月。30例患者的X線正位片經過測量，其結果為術前橈骨莖突與尺骨關節(jié)面距離平均（0.55±0.22）cm，術后平均（1.07±0.23）cm，術前后相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），可以認為經過復位外固定器持續(xù)牽引后的橈骨長度明顯高于術前。盡管外固定器治療的優(yōu)點頗多,但同樣有不足之處。其主要并發(fā)癥是橈神經淺支損傷,骨的再移位、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經營養(yǎng)障礙等[11]。切開復位內固定對于有移位的骨折仍是最常用的方法，常用的內固定有AO板釘固定、T型鋼板、LCP板釘內固定。如果適應證選擇得當，鋼板能夠維持關節(jié)面的解剖復位。蔡景奎等[12]采用“T”型解剖接骨板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折29例,優(yōu)良率89.7%。楊云峰等[13]采用“T”型鋼板內固定治療撓骨遠端不穩(wěn)定骨折，根據術中情況，如骨折壓縮缺損嚴重，復位后間隙超過5mm予植人自體骨。術后為謹慎起見予中立位石膏托外固定，制動時間2周。功能訓練的時間和訓練的范圍視內固定的牢固程度及撓骨遠端穩(wěn)定性而定。如復位后穩(wěn)定性得以恢復，固定牢固，術后第1日可開始指間關節(jié)功能訓練，第2～3日練習腕關節(jié)屈伸活動。如術后背側皮質支撐不夠堅強，術后2周內不練習腕關節(jié)背伸運動。術后X線檢查結果：掌傾角平均13.4°(10～18°）；尺偏角平均19.5°（15～25°）；撓骨短縮22側中20側糾正至 ＜2mm，1側短縮2mm，1側短縮6mm；所有尺橈關節(jié)脫位或半脫位均獲得糾正，隨訪6～36個月，優(yōu)良率達85.2%。由于橈骨遠端以及腕關節(jié)解剖表淺，術中必須輕柔操作，保護掌側的血管神經及掌、背側肌腱，打開腕關節(jié)囊，在直視下復位骨折關節(jié)面，手術才能獲得滿意的復位效果。因此出現并發(fā)癥的可能性較大，早期的并發(fā)癥有傷口感染、復位不滿意、骨筋膜室綜合征、再移位等等；晚期并發(fā)癥有肌腱斷裂、畸形愈合、疤痕形成等。腕關節(jié)鏡下對橈骨遠端骨折進行復位及內固定的方式是一項開展不久的新技術。橈骨遠端關節(jié)面的雙凹構型使手術直視非常困難，通過腕關節(jié)鏡可允許在一明亮、放大的條件下進行關節(jié)面的重建、關節(jié)清洗和腕內韌帶損傷的診斷和處理；對橈骨遠端關節(jié)內骨折進行協助復位及結合內、外固定治療，其以更精確、方便的復位，更小的創(chuàng)傷，同時兼顧軟骨及韌帶的修復，已成為橈骨遠端關節(jié)內骨折的一種非常有價值的輔助治療手段[14]。Grechenig等[15]報道在關節(jié)鏡監(jiān)控下診斷治療30例橈骨遠端骨折患者的技術和經驗。作者術中利用關節(jié)鏡和C型臂閉合穿針或置入螺釘固定骨折塊，取得良好療效，強調利用先進科技設備可以進一步提高和完善橈骨遠端骨折的手術治療效果。腕關節(jié)鏡價格昂貴，技術要求極高，只能在極少數醫(yī)院內使用，不具有普及性。

3 結語

橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折以往多保守治療，近年隨著內固定器械、關節(jié)鏡的發(fā)展以及觀念的改變，國內學者越來越多采用了手術治療。手術對于骨折解剖結構和功能的恢復的確有著較好作用，但保守治療仍然有意想不到的效果，可能是因為關節(jié)囊和軟組織對骨質的附著固定作用。因此橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的治療只要方法選擇得當，療效均較為滿意。

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