潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨治思路探討

顧培青 指導(dǎo)沈 洪

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生（南京 210029）

2 江蘇省中醫(yī)院（南京 210029）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，其病程遷延，易反復(fù)發(fā)作，且有癌變傾向，已被WHO列為現(xiàn)代難治病之一。近年來我國UC的臨床病例報道明顯增多，據(jù)推算患病率達(dá)11.6/10萬，且有被低估之虞[1]。根據(jù)其腹瀉、黏液膿血便、腹痛等臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)學(xué)歷代典籍中關(guān)于“腸”、“滯下”、“泄瀉”、“痢疾”、“便血”、“腸風(fēng)”、“臟毒”等病癥的論述中可以找到相關(guān)辨治經(jīng)驗(yàn)。由于UC以慢性復(fù)發(fā)型較為常見，故多認(rèn)為其與中醫(yī)學(xué)“休息痢”較為近似[2]。

1 病因病機(jī)

一般認(rèn)為，本病多由稟賦不足、感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁化熱毒，下注腸道，壅塞氣血，以致腸腑氣血凝滯，血腐肉敗，而成癰、潰瘍，下痢赤白。其病位在大腸，但與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)。本病以脾氣虧虛為本，濕熱瘀毒之邪蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)；肝脾不和是其常見病機(jī)；毒入腸絡(luò)，血腐肉敗，內(nèi)瘍形成是其局部病機(jī)。整體的正虛與局部的邪實(shí)并見是UC的主要病機(jī)特點(diǎn)。

1.1 脾虛為發(fā)病之本 脾胃居中焦，主納谷、腐熟、轉(zhuǎn)輸運(yùn)化之職，更具升清降濁之能。若稟賦不足，或感受毒邪，或飲食失調(diào)，或思慮郁怒，或勞倦久病皆可損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，升降失司，水濕不化，下注于腸，乃致泄痢?！吨T病源候論》曰“腸痢候食（矢）稀或稠，但更以膿，每便極滑”，“由脾虛大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾門》亦云“飲食過多，脾胃不運(yùn)，生冷失調(diào)，濕熱乃生，痢下色黃，或如魚腦”，均認(rèn)為脾胃腸腑虛弱是“下痢”之內(nèi)因?！毒霸廊珪ち〖病犯餮裕昂笕艘娏∪缒摴刚?，皆謂之積。不知此非粗粕屬，而實(shí)附著于臟之脂膏，皆精血之屬也”，“今之凡患瀉痢者，正以五內(nèi)受傷，脂膏不固，故剝而下”，足見瀉痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本。

1.2 濕熱瘀毒為發(fā)病之標(biāo) （1）濕熱：外感邪氣使人發(fā)為泄痢者，以濕邪最著。風(fēng)寒、暑熱、火毒等每與濕邪相附，而成泄痢。《雜病源流犀燭》亦云“濕盛則饗泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕也”。濕性黏滯，阻遏脾陽，使脾愈虛，脾虛亦助生濕熱?！镀⑽刚摗吩啤拔柑搫t膽與小腸濕熱生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病”，此即濕郁生熱之理。（2）瘀：UC病程遷延，纏綿難愈，除與其脾虛為本、濕熱蘊(yùn)結(jié)的基本病機(jī)密切相關(guān)外，還因?yàn)槠浒l(fā)病過程中存在不同程度的“血瘀”病機(jī)。熱毒熏蒸氣血、濕濁阻滯氣機(jī)、氣虛無力行血，是UC瘀證產(chǎn)生的3個主要病機(jī)；腹痛定處、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、下血色黯或有凝塊等是瘀證的臨床征象；內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜血管網(wǎng)模糊、糜爛、潰瘍、息肉形成是血瘀的黏膜表現(xiàn)。瘀血既是UC的病理產(chǎn)物，又是UC的重要致病因素。瘀血形成后，更加阻滯氣血運(yùn)化，淤血不去，新血不生，瘀血越甚，氣血愈虛，最終使疾病遷延反復(fù)。研究證實(shí)，UC患者雖然出現(xiàn)黏液血便，但機(jī)體處于高凝狀態(tài)[4]，而抗凝治療黏膜出血具有良好的療效[5，6]。（3）毒[7]：濕熱日久，可釀而成毒，毒熱入血，腸絡(luò)受傷，而見膿血便。尤在涇指出“毒，邪氣蘊(yùn)藉不解之謂”?？梢?，邪氣蘊(yùn)結(jié)日久可化為毒?；顒悠赨C的毒邪表現(xiàn)為熱毒、濕毒、濕熱毒、瘀毒等。毒邪侵襲腸道，其中熱毒傷津灼絡(luò)，破血成瘀；濕毒內(nèi)蘊(yùn)亦可化熱，熱盛又可形成濕熱毒，濕毒可阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢而成瘀毒，瘀毒又可化熱，或與熱毒相合，肉腐以成膿。正如《外科證治全生集》所云“然毒之化必由膿，膿之來必由氣血，氣血之化必由溫”。所以諸毒之間相互影響，互為因果，共同毒害機(jī)體，一方面使疾病嚴(yán)重，另一方面使得沉疴難愈。

1.3 肝脾不和是常見病機(jī) 除上述發(fā)病機(jī)制外，肝脾不和亦是本病不容忽視的病機(jī)。盡管UC發(fā)病原因不明，但免疫系統(tǒng)功能失調(diào)在本病發(fā)病中的重要作用已為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。整體的免疫失調(diào)從中醫(yī)臟腑辨證角度看，主要關(guān)系到脾虛與肝郁兩方面，機(jī)體免疫功能障礙與脾虛的關(guān)系已得到研究證實(shí)與重視，而肝郁對機(jī)體免疫功能的影響卻未得到足夠重視。現(xiàn)代研究已證實(shí)精神心理因素是UC的一個潛在的觸發(fā)因素，精神心理因素可以加重疾病，并通過引起與壓力相關(guān)的免疫反應(yīng)功能損害而增強(qiáng)了疾病的易感性[8]。臨證發(fā)現(xiàn)，UC就診患者常伴有精神抑郁、焦慮等情志障礙。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志不遂（肝郁）可導(dǎo)致并加重脾虛，而脾虛病者肝木亦多乘之，因此筆者認(rèn)為肝脾不和亦是UC患者的基本病機(jī)狀態(tài)，故治療UC應(yīng)十分注重調(diào)和肝脾、安神解郁法，調(diào)肝與健脾并用，缺一不可。

2 病勢轉(zhuǎn)歸

UC總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，然而在疾病發(fā)展過程中，其正邪勝衰又各有側(cè)重。活動期多邪實(shí)內(nèi)盛，常見便下膿血，腹痛里急，肛門灼熱，舌紅，苔黃厚膩等癥。辨證以濕熱毒瘀壅盛為主，脾虛為次。緩解期正虛邪戀，多見便稀泄瀉，或夾膿血，腸鳴腹脹，腹痛后重，面色萎黃，乏力倦怠，舌淡邊有齒痕等癥，辨證以脾虛為主，伴濕熱留戀。反復(fù)發(fā)作，久瀉不愈者，常損及腎，出現(xiàn)脾腎陽虛、氣血不足之象；元?dú)馓澓?、邪毒蘊(yùn)結(jié)又常變證叢生，可出現(xiàn)虛勞、郁證、癌病等表現(xiàn)。

3 治療原則

3.1 清熱除濕解毒以治標(biāo) UC在活動期，以濕熱毒邪壅盛腸腑為主要矛盾。急則治其標(biāo)，臨證宜用祛濕清熱、涼血解毒之法。藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱燥濕解毒藥多有抗感染、抗炎、調(diào)節(jié)免疫以及鎮(zhèn)痛等多重功效，常用的有黃連、黃柏、蒲公英、敗醬草、苦參、大黃、椿根、白皮等。然而，過用寒涼之品有礙濕之虞，且有傷脾之弊。UC發(fā)病伊始即存在不同程度的脾虛，過用寒涼可阻遏脾胃之陽氣，使化濕無權(quán)、濕從中生。所以活動期患者也應(yīng)根據(jù)其脾虛癥狀輕重，酌用白術(shù)、黃芪、黨參、蒼術(shù)、藿香之類，如此既能益氣健脾、祛邪而不傷正，又杜絕生濕之源，以防濕邪困脾，加重脾虛生濕。

3.2 健脾調(diào)肝以治本，久瀉當(dāng)固腎培元 脾主運(yùn)化，生氣血而為后天之本。脾氣健運(yùn)則化源充足，氣血旺盛，而“四季脾旺不受邪”；反之，脾虛失運(yùn)，化源匱乏，氣血無由以生，正氣虧衰，不耐邪侵而生百病。可見，中醫(yī)學(xué)中“脾”的防衛(wèi)功能已孕育有現(xiàn)代免疫學(xué)的思想內(nèi)涵。藥理研究亦證實(shí)，健脾益氣類方藥能調(diào)整機(jī)體的免疫功能，使其恢復(fù)正常，從而消除UC內(nèi)在的發(fā)病因素。然而，若一味補(bǔ)脾健脾亦有壅滯中焦之虞，肝氣之疏泄對脾氣升清、胃氣降濁有著重要影響，因此脾之健運(yùn)有賴于肝氣調(diào)和。如上所述，肝脾不和是UC患者常見病理狀態(tài)，分而論之有肝氣郁結(jié)克犯脾土、脾氣虧虛肝木乘之兩類。前者為肝氣疏泄不及，后者為肝氣疏泄太過。不及當(dāng)疏而泄之，宜柴胡疏肝散之類；太過應(yīng)瀉而柔之，宜痛瀉要方之屬。肝氣調(diào)和方能氣血流暢、脾升胃降，因此調(diào)肝與健脾，缺一不可。久瀉不愈患者每傷及腎氣，出現(xiàn)脾腎陽虛的表現(xiàn)，加用補(bǔ)骨脂、益智仁、肉桂、肉豆蔻等補(bǔ)腎止瀉之品能溫陽培土，助脾氣運(yùn)化。

3.3 涼血化瘀是活動期必用之法 活動期UC便血多從涼血止血論治，常用地榆、槐花、三七、白及、赤芍、紫草、茜草、仙鶴草等。值得注意的是，活動期不可一味涼血止血，若見下血而只知涼血止血，澀血太過或寒涼太甚，反使?jié)耩隽魷?，以致病情遷延不愈。因此，處理好止血與化瘀、涼血與活血的關(guān)系是治療中的重要環(huán)節(jié)，臨證可于涼血止血的同時酌用當(dāng)歸、紅花、雞血藤等養(yǎng)血活血之品。研究證實(shí)[9]，UC的炎癥程度與血液的高黏程度有關(guān)，炎癥越重，外在腹瀉越重，內(nèi)在血液黏度越高，而活血化瘀藥有調(diào)整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性產(chǎn)物及細(xì)胞毒，改善腸組織微循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，抑制黏膜異樣增生與組織纖維化及鎮(zhèn)靜、止痛、改善腸道運(yùn)動等作用，有利于潰瘍的修復(fù)與消除。

4 結(jié)語

輕中度UC的中醫(yī)藥治療有良好的臨床效果，但辨證用藥尚缺乏統(tǒng)一可信的規(guī)范和共識意見。在重度UC的控制以及減少復(fù)發(fā)率方面，中醫(yī)藥還有很大的研究空間。在挖掘繼承歷代相關(guān)病證的論治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，探索出一套切實(shí)可行的中醫(yī)藥治療UC的規(guī)范方案，是當(dāng)前亟待解決的研究課題。近年來，沈洪等[10，11]根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論基礎(chǔ)，提出UC尚存在“肺虛痰瀉”的病理機(jī)制，指出在健脾化濕的基礎(chǔ)上適當(dāng)運(yùn)用桔梗、紫菀、半夏、浙貝母、薏苡仁等調(diào)肺化痰藥物以提高臨床療效，拓展了中醫(yī)藥治療UC的理論和實(shí)踐。

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