肺間質(zhì)纖維化急性發(fā)作期的中醫(yī)辨治

唐玲華 王 冰

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）

肺間質(zhì)纖維化(簡稱肺纖維化）歸屬于“肺痹”、“肺痿”、“咳嗽”、“喘證”和“肺脹”等范疇。近年來中醫(yī)對(duì)肺纖維化的病因病機(jī)、分型辨治、治療用藥的臨床和實(shí)驗(yàn)研究日益增多，對(duì)亞急性期或慢性期[1]的研究較為深入，但對(duì)肺纖維化的早期(急性期）和亞急性期，或慢性期中的急性加重期患者的研究較少，而且其辨證和治療方法雷同于其他肺系疾病急發(fā)期。如果能早期診斷肺間質(zhì)纖維化疾病和早期應(yīng)用中醫(yī)藥有效干預(yù)此病的急性期或急性加重期，有可能大大改善肺間質(zhì)纖維化疾病的預(yù)后并降低死亡率。

1 關(guān)于肺纖維化急性發(fā)作期內(nèi)因的認(rèn)識(shí)

關(guān)于“肺痹”病名的描述最早見于《素問·五臟生成篇》“喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內(nèi)也”?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》曰“少陰有余病皮痹隱疹，不足病肺痹”。因此《內(nèi)經(jīng)》所論肺痹主要是由足少陰腎氣不足，風(fēng)寒濕邪入舍于肺而成，并提示肺痹預(yù)后不良。

后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，對(duì)肺痹的病因病機(jī)做了進(jìn)一步的論述。如《辨證錄》曰“肺痹之成于氣虛盡人而不知也”，“肺氣受傷而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。綜上所述，肺痹的成因與肺腎虧虛，反復(fù)感邪，外邪痹肺有關(guān)，這與近來許多醫(yī)家觀點(diǎn)一致[2]。同時(shí)，肺痹并非一般的外感咳喘，亦與哮喘、支飲、肺脹等以咳喘為主癥的其他肺病不同，雖然肺痹亦可能與上述病證出現(xiàn)類似癥狀，但在病因病機(jī)、發(fā)展預(yù)后等方面都有其自身規(guī)律。

2 關(guān)于肺纖維化急性發(fā)作期外因的認(rèn)識(shí)

肺痹的成因除了肺腎虧虛的內(nèi)因外，還與反復(fù)感受外邪或夾外毒有關(guān)。外感六淫之邪為誘因，或通過感受外毒直接損傷于肺。根據(jù)對(duì)肺間質(zhì)疾病的致病因素研究，認(rèn)為外毒有病毒、菌毒、蟲毒、氣毒、煙毒、粉毒、藥毒和放射毒等[1]。由于肺腎虧損，外邪或夾外毒襲表，邪勝正弱，正不勝邪，或本病失治誤治，外邪毒由表入里，痹阻于肺臟，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺失宣肅，津液輸布失常，內(nèi)生痰濁，氣機(jī)瘀滯。因患者體質(zhì)有陰陽偏勝不同，故有偏陽虛之體、偏陰虛之體和(或）痰濕之體等，感受外邪或毒邪的種類和性質(zhì)不同，會(huì)產(chǎn)生不同病性的病理產(chǎn)物痹阻于肺絡(luò)之證型 (有風(fēng)痰，或寒痰，或熱痰，或濕痰，或燥痰，或其夾雜證），從而使肺臟的氣機(jī)運(yùn)行和血液運(yùn)行障礙加重，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)阻滯肺之絡(luò)脈，進(jìn)一步損耗肺氣，本病的早期或急性期稍有肺絡(luò)痹阻，之后患者肺臟會(huì)不斷遭遇外邪或外毒攻擊，外邪毒痹肺，加之病理產(chǎn)物痰瘀阻肺，使肺絡(luò)肺氣痹阻加重，肺逐漸喪失其生理功能而導(dǎo)致疾病持續(xù)加重惡化，甚至死亡。其他方面，七情所傷、勞欲過度可能為本病的發(fā)病誘因。

3 肺纖維化急性發(fā)作期的中醫(yī)辨治

3.1 和法祛外邪 肺纖維化急性發(fā)作期的發(fā)病內(nèi)因和發(fā)病外因及其預(yù)后有別于其他呼吸系疾病急發(fā)期。后者為外邪襲表，外邪閉郁衛(wèi)氣采用普通辛涼或辛溫解表劑祛邪法有效；前者為外邪或夾外毒襲表，因肺腎虧虛，或邪氣或邪毒太甚，正不勝邪，外邪、外毒由表入里，痹阻于肺臟。因此在本病的早期(急性期）即出現(xiàn)明顯的虛實(shí)夾雜證。兩者治療均需祛邪，但方法有所不同。肺纖維化急性發(fā)作期(邪氣在表里間）用普通辛涼或辛溫解表劑祛邪無明顯療效，需采用和法祛邪，發(fā)揮少陽樞機(jī)功能，使其運(yùn)轉(zhuǎn)表里，使表里之氣和達(dá)通利，內(nèi)外邪氣隨之而解。因此可用小柴胡湯加味治療肺纖維化急性發(fā)作期和早期。這是作者根據(jù)多年臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，已得到其他學(xué)者的驗(yàn)證[3，4]。

3.2 祛除肺臟病理產(chǎn)物 為了盡可能恢復(fù)肺臟的生理功能，除了逐邪外出，還需注意因外邪痹肺，肺失清肅所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物 (風(fēng)痰或寒痰、熱痰、濕痰、燥痰等）痹阻于肺絡(luò)，導(dǎo)致肺氣上逆咳喘等病證。若風(fēng)痰痹阻于肺，采用祛風(fēng)消痰法，可合用金沸草散方(藥用金沸草、前胡、荊芥、細(xì)辛、制半夏、茯苓、甘草、生姜、大棗）加減。若寒痰痹阻于肺，可合用小青龍湯加減。若熱痰痹阻于肺，可合用麻杏石甘湯加減。若濕痰痹阻肺，可合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。若燥痰痹阻于肺，可合用清燥救肺湯加減治療。

3.3 益氣活血法貫穿始終 古人治療肺痹主要采用益氣活血藥如人參、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮，茯苓、當(dāng)歸、川芎、郁金等[5]。肺痹的病因病機(jī)為肺腎虧虛，外邪或外毒襲表，正不勝邪，外邪毒入里痹肺，內(nèi)生痰濁，痰阻氣機(jī)，不能助心行血，導(dǎo)致血行瘀滯。久病子病及母，導(dǎo)致脾氣虛弱，形成肺脾腎三臟虧虛，故在本病整個(gè)治療過程，均需采用攻補(bǔ)兼施。急性發(fā)作期和亞急性期宜采用補(bǔ)益肺脾之氣，慢性期宜采用補(bǔ)益脾腎為主，兼顧化痰行氣活血治療。早期或急性期使用補(bǔ)氣活血藥，藥味宜少；中晚期或慢性期使用補(bǔ)氣活血藥，藥味宜多。

3.4 毒性藥物的擇時(shí)擇機(jī)使用 有學(xué)者認(rèn)為，以毒攻毒的治病機(jī)制為“邪毒攻臟，以毒藥追之解之，邪毒深結(jié)，以毒藥攻之破之；毒滯經(jīng)隧，以毒藥開之通之”[6]。因此肺纖維化急性發(fā)作期，若毒邪痹肺，病情進(jìn)展迅速者，當(dāng)治以毒攻毒，可加用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲藥物等。但注意與補(bǔ)氣藥同用，防止其耗傷正氣。若熱毒痹肺，尚需加清熱解毒藥以毒解毒，如白花蛇舌草、金銀花、穿心蓮和半枝蓮等。若濕毒痹肺，大便干者，可加瀉肺利水，通利二便之排毒藥，如葶藶子、大棗、土茯苓、大黃和芒硝等。但毒性藥的使用，需注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，中病即止，不可過用或?yàn)E用。

4 病案舉例

李某，女性。2009年4月20日初診，因發(fā)熱伴咳嗽氣短2周入院，曾在某醫(yī)院住院2周，診斷為間質(zhì)性肺炎，經(jīng)各種抗生素(青霉素、頭孢菌素及左氧氟沙星）及雙黃連粉針靜滴，除發(fā)熱咳嗽癥狀略有減輕，胸悶氣短癥狀及復(fù)查胸片均無改善，仍間斷發(fā)熱，而轉(zhuǎn)至我院門診中醫(yī)治療。就診時(shí)患者間斷發(fā)熱已1個(gè)月，惡寒不明顯，咳嗽，咯少量白痰，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，疲乏無力，食納一般，出汗偏多，大便偏黃軟，每日1～2次，少氣懶言；舌淡，苔薄，脈細(xì)弱，舌下脈絡(luò)略有瘀滯。辨為氣虛血瘀型，治以益氣活血法為主，方用補(bǔ)中益氣湯加活血化瘀及清熱解毒藥物治療1周無效。后考慮患者正氣虛弱，1個(gè)月前曾有外感史。此時(shí)患者舌質(zhì)淡稍紅，口干咽干，心煩，略白黏痰，仍低熱不惡寒，胸悶氣短，舌下脈絡(luò)瘀滯。辨以外邪痹肺、熱痰夾瘀型，予小柴胡湯合麻杏石甘湯加減：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，黨參15g，生姜6g，大棗5枚，炙甘草6g，炙麻黃9g，杏仁 10g，生石膏 18g，丹參 30g，絡(luò)石藤 30g，當(dāng)歸 10g，金銀花20g，板藍(lán)根20g。1周后發(fā)熱有減輕，2周后發(fā)熱退，胸悶氣短有減輕，復(fù)查胸片仍無改善，3周后胸悶氣短消失。但患者仍感乏力，脈仍細(xì)弱，故在此基礎(chǔ)上加生黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)10g，陳皮10g。堅(jiān)持治療40d后未再發(fā)熱，胸悶、咳嗽、氣短消失，脈較前有力，復(fù)查胸片，間質(zhì)性炎癥已吸收大半。繼續(xù)以益氣活血，清熱解毒法治療而收效。

肺間質(zhì)疾病若進(jìn)展到肺纖維化階段，無論中西醫(yī)治療均無明顯療效，且死亡率高。因此此病若早期發(fā)現(xiàn)，早期和急性發(fā)作期便予中醫(yī)中藥有效干預(yù)治療，對(duì)本病預(yù)后影響深遠(yuǎn)。

[1]侯顯明，于潤江.間質(zhì)性肺病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：114～136.

[2]姜良鐸，張曉梅，肖培新.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(11）：934～936.

[3]黃煌.泛細(xì)支氣管炎案1則[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(2）：18 ～ 19.

[4]劉新亞，陳瑞春，熊曼琪.國外小柴胡湯研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2003,34(2）：39 ～41.

[5]王玉光，周平安，劉清泉.肺痹證治新詮[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(7）6～7.

[6]秦林.論以毒攻毒[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，15(2）：2～6.