術(shù)中大量輸血并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)①

楊小蕾 陸葉 嚴(yán)亞群 羊海琴

（上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200003）

大量輸血多用于重大的肢體創(chuàng)傷或大手術(shù)引起的大出血,這些患者往往病情都較嚴(yán)重,休克、臟器功能障礙、多臟器衰竭、甚至死亡都有可能發(fā)生,成為急救醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。大量輸血和輸液是有效的維持肢體的血壓和保障內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的有效手段。為臨床急救立下了汗馬功勞,但大量輸血有時(shí)也可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥,使得原來(lái)的病情更嚴(yán)重、更復(fù)雜,甚至危及生命?，F(xiàn)筆者就本市120急救中心和婦產(chǎn)醫(yī)院近年來(lái),行術(shù)中大量輸血出現(xiàn)并發(fā)癥21例患者的臨床及護(hù)理資料進(jìn)行回顧分析,旨在和同道一起交流學(xué)習(xí)。

1 一般資料

本組患者21例,男14例,女7例,年齡21～56歲,中位年齡為34.5歲,其中外傷致肝和(或)脾破裂9例,外傷性大血管出血3例,宮外孕大出血5例,剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮大出血4例,術(shù)中輸血總量一般為5000～8000mL,最多1例為12000mL。輸血的速度都大于100mL/min。結(jié)果發(fā)生低血鉀1例,低體溫2例,循環(huán)超負(fù)荷4例,急性肺水腫3例,出血傾向8例,酸堿平衡紊亂1例,發(fā)熱2例。

2 護(hù)理方法

低體溫:低體溫多是由于輸入大量的低溫庫(kù)血引起,為術(shù)中大量輸血常見的并發(fā)癥,護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的體溫,用手掌撫觸粗略估計(jì)法和體溫表檢測(cè)法。在手術(shù)過(guò)程中定期撫觸患者的末梢肢體,如肢體的皮溫明顯低于撫觸者的手,考慮低體溫。或體溫表檢測(cè)顯示低于330℃,更進(jìn)一步確認(rèn)。此時(shí),應(yīng)采取相應(yīng)的保暖及加溫措施。如:將庫(kù)血置恒溫水浴箱進(jìn)行適當(dāng)加溫、術(shù)中使用溫鹽水或沖洗液沖洗、提高室內(nèi)溫度、用干手術(shù)巾覆蓋手術(shù)區(qū)以外的肢體等。

低血鉀:主要原因?yàn)榇罅枯斞卵浵♂?腎臟排鉀增多等原因所致。由于手術(shù)麻醉的緣故患者的低血鉀肢體變化被掩蓋,無(wú)法觀察。所以,低血鉀主要靠心電圖顯示,典型改變?yōu)镾T段壓低,T波低平或倒置以及U波增高等變化。亦可通過(guò)血液生化來(lái)定奪,一般臨床認(rèn)為血鉀在3.0～3.5mmol/L者即可為輕度低血鉀。2.5～3.0mmol/L者即可為中度低血鉀。＜2.5mmol/L為重度低血鉀。在確認(rèn)輕度低血鉀時(shí)即給予補(bǔ)鉀措施,10%KCL10mL＋5%GS500mL中稀釋滴注。并隨時(shí)觀察心電圖波形的變化,進(jìn)行調(diào)整藥液的滴速和藥物濃度。

循環(huán)超負(fù)荷和急性肺水腫:對(duì)于術(shù)中大量補(bǔ)液輸血患者,要?jiǎng)討B(tài)觀察患者的中心靜脈壓、血壓、心率和頸靜脈充盈情況,一旦出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷時(shí)應(yīng)立即停止輸液和輸血,吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。急性肺水腫也是由于心臟負(fù)荷過(guò)重引起的,患者呼吸困難,聽診雙肺有水泡音,可咯白色泡沫樣或粉紅色痰,救治處理同循環(huán)超負(fù)荷。吸氧需高流量,一般在6～8L/min,必要時(shí)可戴面罩加壓吸氧。間隙使用橡膠止血帶困扎四肢近端,以阻止靜脈回流。減輕心臟負(fù)荷。

出血傾向:也是術(shù)中大量輸血的常見并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道血小板在40℃保存24h后幾乎全部失活,血漿中不穩(wěn)定的Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ因子也隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸減少。同時(shí)大量輸入庫(kù)血會(huì)使PT、APTT延長(zhǎng),出現(xiàn)凝血異常。大量輸血導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙。所以,我們?cè)谑中g(shù)中對(duì)大量輸血的患者要密切觀察手術(shù)創(chuàng)面滲血和皮膚、粘膜色質(zhì)變化情況。一旦出現(xiàn)非手術(shù)區(qū)域皮膚、粘膜瘀斑、瘀點(diǎn),或手術(shù)區(qū)滲血不停止,應(yīng)立即采血檢驗(yàn),并排除溶血反應(yīng)。輸入血小板或新鮮血液。

酸堿平衡紊亂:大量輸血出現(xiàn)代謝性酸或堿中毒都時(shí)有發(fā)生,因庫(kù)血中的代謝產(chǎn)物隨儲(chǔ)存的時(shí)間增加而增多。輸入含有較多的酮體或乳酸庫(kù)血,要消耗體內(nèi)HCO3-,如超過(guò)了肢體的代償功能就會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。大量輸血時(shí)枸櫞酸鹽代謝產(chǎn)物NaHCO3,可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

有關(guān)文獻(xiàn)上報(bào)道如枸櫞酸鈉中毒、高鉀血癥、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥,本組21例患者沒有發(fā)生或(和)觀察到,但不管哪一種并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者的救治都是一個(gè)新的重傷,特別嚴(yán)重時(shí)還危及生命。所以,我們護(hù)理人員對(duì)手術(shù)中大量輸血的患者都進(jìn)行嚴(yán)密的觀察,做到預(yù)防措施在先,手術(shù)前對(duì)患者做一全面的病情評(píng)估,確立合理的輸血方案,預(yù)計(jì)術(shù)中使用血液劑量,根據(jù)具體情況,積極主張成分輸血或輸新鮮血液。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥的傾向都立即向醫(yī)生匯報(bào),及時(shí)采取有效防控措施。由于我們密切觀察和精心護(hù)理,21例患者沒有一例發(fā)生子代并發(fā)癥或死亡病例。所以我們認(rèn)為密切觀察和精心護(hù)理是保障術(shù)中大量輸血安全的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

[1]鐘云霞.術(shù)中大量輸血并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2008,3(15):121.

[2]李蘭玲.手術(shù)患者快速大量輸血并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(6):71～72.