介入病房進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)淺談

楊繼金 張火俊 王衛(wèi)星 袁敏 江旭 楊朝愛

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院放射科介入病房 上海 200433)

隨著介入放射學(xué)的廣泛開展,醫(yī)療法律法規(guī)的不斷完善及醫(yī)院管理的逐漸規(guī)范,越來越多具備相應(yīng)條件的醫(yī)院開設(shè)了介入病房,而從事介入工作的醫(yī)生也由最初以放射科醫(yī)師為主的梯隊(duì)向外科、腫瘤科及消化科等多學(xué)科醫(yī)師隊(duì)伍轉(zhuǎn)變,介入醫(yī)生由原先的單純“操作工(導(dǎo)管匠)”向手術(shù)操作、收治病人相結(jié)合的方向轉(zhuǎn)變。但目前并無統(tǒng)一的模式,醫(yī)院之間及醫(yī)生之間水平參差不齊,相對而言,三級醫(yī)院尤其是醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的介入病房可能更加規(guī)范,業(yè)務(wù)水平和管理水平也更高些,到相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也就成了快速提高下級醫(yī)院水平的一條捷徑[1],但介入病房有其特殊性,培養(yǎng)方式不可能等同于影像科及臨床科室的進(jìn)修或住院醫(yī)師的培養(yǎng)[2～4]。我院自2001年成立有獨(dú)立編制的介入病房以來,培養(yǎng)了50余名介入進(jìn)修醫(yī)師,下面談點(diǎn)體會。

1 充分認(rèn)識介入進(jìn)修醫(yī)師的差異性,合理利用其專長

來進(jìn)修介入的醫(yī)師以放射科醫(yī)師為主,兼有外科、腫瘤科及消化內(nèi)科的醫(yī)師,有本科畢業(yè)的,也有碩士及博士畢業(yè)的,極少數(shù)是大專畢業(yè)的,而工作時(shí)間也長短不一,臨床經(jīng)驗(yàn)、技能參差不齊。一般來說,放射科醫(yī)師在影像診斷及對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知上有優(yōu)勢,即在術(shù)前閱讀CT、MRI以明確病變的性質(zhì)、位置及嚴(yán)重程度,術(shù)后通過影像學(xué)檢查評估治療效果方面,往往很快就能進(jìn)入角色,而在臨床工作如病案的書寫、病情觀察與處理上,通常非常欠缺;臨床科室來的進(jìn)修醫(yī)師則剛好相反,臨床工作能力強(qiáng)而影像診斷基礎(chǔ)欠缺,在臨床工作上并不需要化太多的時(shí)間、精力去培訓(xùn),只要按照三級醫(yī)院的要求嚴(yán)格執(zhí)行即可,但在疾病的影像診斷、介入治療的相關(guān)知識及介入操作上有待培訓(xùn)。另外,經(jīng)過正規(guī)本科及研究生訓(xùn)練的醫(yī)師,基礎(chǔ)知識及專業(yè)技能相對要好,而?？飘厴I(yè)尤其是影像專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)師,在臨床知識、技能方面均有欠缺。鑒于此,我們采取了以下措施,使得大家能夠共同進(jìn)步。首先,在每次介入治療前都將相關(guān)的影像資料進(jìn)行閱讀,先由影像專業(yè)的進(jìn)修生閱片,然后由本科的主治醫(yī)師閱片并講解相關(guān)的解剖,最后由教授總結(jié),3個(gè)月后臨床專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)生就可以初步掌握一些影像基礎(chǔ)知識并進(jìn)行閱片,在半年或1年的進(jìn)修結(jié)束后,相關(guān)的影像診斷水平可以有很大的提高,可以獨(dú)自應(yīng)對日常工作;其次,所有進(jìn)修醫(yī)師均參與病歷書寫并參加臨床一線值班,除了帶教的上級醫(yī)師指導(dǎo)外,在剛開始的時(shí)候,還請臨床專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師指導(dǎo)影像專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師寫病歷、開醫(yī)囑,尤其是在值班的時(shí)候共同參與病人的處理,這樣既提高了大家的積極性,使大家的關(guān)系更為融洽,又使大家的臨床業(yè)務(wù)水平很快得到了提高。第三,在剛開始參加介入操作時(shí),所有進(jìn)修醫(yī)師都去手術(shù)室觀看,手術(shù)結(jié)束返回病房后再進(jìn)行討論,主要由參加手術(shù)的醫(yī)師談體會,這樣就可以使大家在很短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)與技巧。

2 循序漸進(jìn),理論聯(lián)系實(shí)際

除了少數(shù)人曾經(jīng)在本單位做過一些介入操作外,絕大部分進(jìn)修醫(yī)師并無介入醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),而原來從事影像專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師還欠缺臨床方面的知識與技能,所以提高他們的理論知識與操作技能就同樣重要。首先,嚴(yán)格按照三級查房制度進(jìn)行醫(yī)療教學(xué)查房,除了進(jìn)修(住院)醫(yī)師每天的例行查房外,根據(jù)我科的實(shí)際情況,主治醫(yī)師也每天帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房,處理日常工作中的問題并進(jìn)行有關(guān)疾病診治的講解,每周科主任進(jìn)行全科教學(xué)查房,選擇典型病例,從發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像診斷及介入治療進(jìn)行全面分析。不定期地進(jìn)行疑難病例的全科討論。其次,每月進(jìn)行1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),由本科主治醫(yī)師或教授授課,初始內(nèi)容主要為介入治療的基本理論包括基本原理、器材方法、操作技術(shù)及用藥原則等,以后則逐漸增加介入治療的各項(xiàng)進(jìn)展等內(nèi)容,使大家在進(jìn)修期間,能對本學(xué)科的知識有比較系統(tǒng)的了解。第三,因?yàn)椴糠诌M(jìn)修生在學(xué)校里并未進(jìn)行過正規(guī)的動物外科訓(xùn)練,實(shí)習(xí)時(shí)可能也未在外科輪轉(zhuǎn)過(影像專業(yè)畢業(yè)的更是如此),在無菌操作上有一定欠缺,所以所有進(jìn)修生參加介入操作時(shí),要從最基本的洗手、消毒、穿手術(shù)衣、帶手套及沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲開始就嚴(yán)格要求,從穿刺點(diǎn)的選擇(麻醉)、遞送導(dǎo)絲、導(dǎo)管及超選擇插管循序漸進(jìn)地體會、掌握,一般3個(gè)月后就能較熟練地掌握相關(guān)技術(shù)了。而對于CT及B超引導(dǎo)下的經(jīng)皮介入操作,開始時(shí)要先跟臺學(xué)會“看圖”,然后選擇較大的病灶由他們進(jìn)行穿刺操作,由活檢向治療過渡,尤其是椎體成形術(shù)及椎間盤突出的介入治療,需要進(jìn)修學(xué)習(xí)相當(dāng)一段時(shí)間并具有熟練的介入操作技巧后,才可放手操作,以免發(fā)生意外。

3 重視臨床,兼顧科研

雖然部分進(jìn)修醫(yī)師的初衷可能僅僅是為了在較短的時(shí)間內(nèi)將有關(guān)介入操作技能學(xué)會、練熟,甚至連病案的書寫、病人的處理都不太愿意花時(shí)間,對于影像專業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師更是如此,但是從學(xué)科的發(fā)展來說,介入醫(yī)師直接管病房是必然的趨勢,因此關(guān)系到學(xué)科的發(fā)展、個(gè)人職稱晉升的科研論文撰寫、課題設(shè)計(jì)、基金申請等就非常重要了,而大部分進(jìn)修醫(yī)師在這方面都有欠缺。為此,我們有意識地將相關(guān)的進(jìn)修醫(yī)師納入本科室的科研工作中,為他們提供寫作思路及材料,讓基礎(chǔ)差些的同志結(jié)合臨床少見病例寫個(gè)案報(bào)告,能力強(qiáng)些的同志寫臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),個(gè)別同志參與基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施,并且適當(dāng)參與論文的書寫,這樣既提高了大家的積極性,又使大家學(xué)會了臨床科研方法,并且還有論文發(fā)表。

總之,經(jīng)過半年至1年正規(guī)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)后,所有進(jìn)修醫(yī)師基本上都能獨(dú)立開展基本的介入手術(shù),完成相應(yīng)的病案書寫,處理常見的臨床病情,并且具有一定的臨床科研能力,為以后的進(jìn)一步提高打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]鄧鋼.滕皋軍.淺論介入放射學(xué)進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2002,11(4):186～187.

[2]邵成偉,田建明,左長京,等.淺談影像醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師的帶教培養(yǎng)[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2004,1(1):88～90.

[3]盧潔.李坤成.吉訓(xùn)明.美國放射科住院醫(yī)師教育培訓(xùn)的現(xiàn)狀與啟示[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(2):277.

[4]張艱,任新玲,李圣青,等.臨床進(jìn)修醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14(6):758～759.