經(jīng)尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生癥

羅海濤

（中航工業(yè)興平145醫(yī)院 陜西西安 713100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例,年齡60～86歲,平均71.5歲,全組至少合并高血壓、腦血管意外、糖尿病。所有病人均經(jīng)直腸指檢、B超或膀胱鏡檢查分度。I度增生4例,Ⅱ度增生l5例,Ⅲ度增生3例。術前急性尿潴留15例,恥骨上膀胱造瘺4例。

1.2 方法

術前控制血壓,改善心、肺、腎功能,控制血糖至基本正常。采用好克F26電切鏡取膀胱截石位,在連續(xù)硬膜外麻醉下,經(jīng)尿道插入F26電切鏡,用5%葡萄糖液連續(xù)灌注。恥骨上膀胱穿刺造瘺,先觀察雙輸尿管開口情況;再觀察前列腺增大情況和膀胱頸至精阜的距離。一般先切除中葉,長度為膀胱頸至精阜外,深度為顯露白色環(huán)行纖維的前列腺外科包膜層,使后尿道形成1條明顯的通道。然后將兩側葉增生前列腺切除,最后作前列腺尖部切陳。手術結束用沖洗泵將膀胱內前列腺碎塊沖出。在膀胱半充盈狀態(tài)下行被動排屎試驗,觀察是否通暢,檢驗電切效果。術后留F22三腔尿管持續(xù)用生理鹽水沖洗膀胱1～4d,4～6d拔除尿管。

2 結果

手術時間30～60min,電切前列腺組織15～45g,平均25g。術中出血100～250mL,出現(xiàn)暫時性尿失禁2例,經(jīng)提肛訓練1～2周恢復,尿道狹窄1例,經(jīng)尿擴張后痊愈,38例術后痊愈,隨訪3～24個月,平均12個月,療效滿意。

3 討論

前列腺增生癥多為老年人,有其生理、病理變化特點。本組討論病人均有并發(fā)癥的高危人群,故手術治療風險較大。經(jīng)尿道前列腺電切術是治療前列腺增生癥的金標準,只要重視術前并發(fā)癥的治療,積極的治療內科疾病,都可行經(jīng)尿道前列腺電切術。糖尿病、心血管、腦血管疾病均可危及手術的安全,術前積極內科治療十分重要。心血管疾病是圍手術期最常見并存病之一。在行手術時其代償機制不足以維持血流動力的穩(wěn)定性,加重了原有的循環(huán)功能障礙。術中失血、麻醉刺激、各種應激反應可使心肌耗氧量增加,對于冠心病患者可因此導致心肌缺氧,嚴重者可發(fā)生充血性心力衰竭和心律失常,特別是高齡合并心血管疾病的患者更是如此。因此,應設法保持心臟功能,術前增加心臟儲備,系統(tǒng)內科治療。術中完善的麻醉效果,減少疼痛,使病人平穩(wěn)渡過手術關。術后完善的止痛,持續(xù)的沖洗,注意出血、血容量的改變,注意水電解質、酸堿平衡紊亂,術后不穩(wěn)定膀胱給予相應的處理,加強對心血管系統(tǒng)的監(jiān)護和治療。這樣,使大多數(shù)病人平穩(wěn)渡過。糖尿病,由于長期高血糖,造成全身系統(tǒng)改變。術前注意進行系統(tǒng)的全面檢查,發(fā)現(xiàn)潛在的疾患,給予相應的治療。血糖的治療,我們的原則是避免低血糖,又不允許過度高血糖,要減少蛋白的分解代謝,要減少感染的危險,維持體液電解質和酸堿平衡。一般將血糖維持在7～10mmol／L。前列腺增生癥合并有心血管、糖尿病等內科疾病的高危病人,不能全部列為經(jīng)尿道前列腺電切術的禁忌證,只要經(jīng)過系統(tǒng)的內科治療,重視圍手術期的監(jiān)測,多能耐受手術,達到滿意的治療效果。經(jīng)尿道前列腺電切除術治療前列腺增生癥可有效地解除尿路梗阻,效果滿意,是治療前列腺增生癥的金標準,與開放手術相比安全性有了極大的提高。同時還具有下列優(yōu)點:(1)無手術傷口疼痛及漏尿;(2)術中、術后出血及輸血量明顯減少;(3)術后再出血及再手術率低,因為經(jīng)尿道前列腺電切術是直視下止血,直接、可靠、出血少;(4)術后留置血管沖洗時間短。有利病人旱期活動;(5)損傷小、恢復快我們體會:由于手術打擊小,手術時間短。對生命器官的干擾輕。一般均能安全度過手術期并獲得治愈。術后并發(fā)癥減少,有利于患者早期康復,能大大提高患者的生活質量。對不能耐受開放手術的高危前列腺增生癥患者,在充分做好術前準備后采用經(jīng)尿道前列腺電切術是安全的。雖然經(jīng)尿道前列腺電切術有許多優(yōu)點,但技術要求較高,掌握較難,臨床應用的早期技術生疏時將會導致并發(fā)癥和死亡率升高。常見并發(fā)癥有:術后大出血、尿失禁、尿道狹窄、水中毒等。故在行經(jīng)尿道前列腺電切時。除對局部解剖熟悉外。還要認清鏡下組織。膀胱頸組織切面平滑、色蒼白、出血點少,可見白色束狀肌紋,而腺體切面粗糙,出血點多。絨毛狀如新落下的雪花堆和無肌紋可見。包膜切面由粗糙變?yōu)楣饣?呈灰白色的交叉纖維組織。出血減少。同時應做好充分術前準備,手術時間盡量控制在60min以內,當懷疑切穿包膜下靜脈竇或出現(xiàn)水中毒時,應及時終止手術。對于高危前列腺增生癥病人切除前列腺組織不要求徹底,可適量切除增生的前列腺組織。以縮短手術時間,但決定切除的部位要準確,突入膀胱的前列腺組織,尤其是中葉增生者一定要切除干凈,完全解除膀胱頸部的梗阻。本組38例中術后發(fā)生并發(fā)病7例,占19.2%,經(jīng)處理后恢復,其余病例均順利痊愈,說明做充分的術前準備及術后及時正確的處理對手術成功是至關重要的,經(jīng)尿道前列腺電切是治療高危前列腺增生病的理想選擇。