血液透析中低血壓的臨床觀察和防治體會(huì)

羅 鋼 李 東

透析低血壓是血液透析的主要并發(fā)癥，常規(guī)血液透析發(fā)生率達(dá)20%～40%。低血壓造成透析血流量不足，透析不充分和超濾困難，使心臟功能受損，甚至危及生命，是目前血液透析中受到關(guān)注的病癥。下面就吉林市醫(yī)院采用低溫、可調(diào)鈉透析模式防治低血壓的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自吉林市醫(yī)院2008年2月至2010年4月期間進(jìn)行常規(guī)血液透析治療時(shí)間超過6個(gè)月的65名患者中選出透析低血壓傾向患者10例，男性4例，女性6例。使用德國(guó)貝朗Dialog+型透析機(jī)，使用費(fèi)森尤斯公司一次性的聚砜膜F6透析器，透析膜面積為1.3m2，使用碳酸氫鹽透析液，每次透析時(shí)間為4～4.5h，每周2～3次，血流量為200～280mL/min，透析液流量為500mL/min，超濾量的設(shè)定根據(jù)患者的干體質(zhì)量及透析間期增加的體質(zhì)量而確定，共進(jìn)行2395次透析，其中低血壓的發(fā)生次數(shù)為219例次。透析中低血壓通常是指平均動(dòng)脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下[1]，伴或不伴有低血壓的癥狀。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

患者上機(jī)后設(shè)置透析液溫度為35℃，設(shè)置透析液鈉濃度開始時(shí)可設(shè)為150～155mmol/L，以后每50min鈉濃度階梯式下調(diào)1～2mmol/L，至透析結(jié)束前30min須降至140mmol/L，透析液溫度須調(diào)至36.5℃，同時(shí)要減慢透析中超濾的速度，必要時(shí)可增加透析時(shí)間，也可以設(shè)置超濾曲線。

1.2.2 觀察方法

低血壓傾向患者每30min測(cè)血壓1次，必要時(shí)每5～15min測(cè)血壓1次，重癥患者可使用床頭心電監(jiān)護(hù)儀，隨時(shí)觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)，并做記錄，仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、打哈欠、臉色蒼白、出冷汗、心悸、惡心嘔吐、肌肉痙攣、腹痛、便意等癥狀，有情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.3 處理措施

透析過程中一旦發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，須立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)停止超濾、減慢血流速度至100mL/min以內(nèi)，保持患者處于Trendelenburg體位，可泵前[2]快速輸注生理鹽水100～500mL，也可從靜脈壺推注50%葡萄糖40～60mL。如血壓上升待穩(wěn)定后可調(diào)整超濾量并開啟超濾泵，若低血壓狀態(tài)持續(xù)不緩解，立即給予升壓藥物，如多巴胺、間羥胺等，必要時(shí)立即結(jié)束透析。

2 結(jié) 果

采用低溫、可調(diào)鈉血液透析可有效預(yù)防和降低低血壓的發(fā)生，在2395次透析中其發(fā)生率僅為9.14%，明顯低于常規(guī)血液透析。在已發(fā)生的219例次低血壓中，老年患者有178例次，占81.3%，發(fā)生率比較高。在219例次低血壓中有189例次經(jīng)過上述方法處理后血壓可恢復(fù)正常，能夠繼續(xù)進(jìn)行透析，仍有30例次低血壓狀態(tài)持續(xù)不緩解，須立即結(jié)束透析。低血壓的發(fā)生以透析開始后1.0h內(nèi)及透析結(jié)束前0.5～1.0h發(fā)生率高，給予高滲溶液輸入后癥狀迅速緩解。在血液透析開始時(shí)即調(diào)整透析液鈉濃度及溫度，防治低血壓的效果更佳。

3 討 論

3.1 低血壓發(fā)生的原因及機(jī)制

在標(biāo)準(zhǔn)血液透析和超濾過程中，血容量和外周血管阻力降低是發(fā)生低血壓的重要原因。

①有效循環(huán)血量不足：透析過程中超濾脫水過多過快，其速率大于毛細(xì)血管再充盈率就會(huì)引起有效循環(huán)血量減少[3]，心臟灌注及心排血量下降而發(fā)生低血壓。②植物神經(jīng)病變：尤以老年糖尿病及充血性心力衰竭患者居多，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力的異常降低，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱。當(dāng)血容量下降時(shí)，不能有效的引起靜脈與小動(dòng)脈的收縮效應(yīng)而引起低血壓。③透析膜的生物相容性差：血液與透析膜接觸后產(chǎn)生一系列反應(yīng)，如激活補(bǔ)體，單核細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和酶類，可使肺毛細(xì)血管通透性增加，肺通氣功能降低，出現(xiàn)低氧血癥，引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓。④透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高：透析過程中使用鈉濃度過低的透析液可使血漿滲透壓降低，為了維持滲透壓的平衡，水分就會(huì)從血管內(nèi)移向組織間隙引起急性血容量下降和低血壓。透析液溫度過高可導(dǎo)致皮膚血管反射性擴(kuò)張，皮膚靜脈容量增加，中心靜脈壓及心排血量降低，外周血管阻力下降，而出現(xiàn)低血壓。⑤透析中進(jìn)餐：進(jìn)餐可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴(kuò)張，血液重新分布于消化系統(tǒng)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而產(chǎn)生低血壓。⑥營(yíng)養(yǎng)不良及貧血：透析患者營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)血液透析耐受性差，易發(fā)生低血壓，血紅蛋白水平與外周血管阻力有直接的相關(guān)性，貧血可引起血管擴(kuò)張，嚴(yán)重貧血的患者更容易發(fā)生低血壓。

3.2 防治措施

①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：在血透過程中，對(duì)低血壓傾向患者須每隔5～15min監(jiān)測(cè)血壓1次，重癥者可使用心電監(jiān)護(hù)儀隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理工作，密切觀察患者的表情，經(jīng)常詢問患者是否有不適癥狀，如有不適要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。②使用生物相容性好的透析膜：透析膜的生物相容性越差，透析中低血壓的發(fā)生率就越高。③避免或減少血液透析中進(jìn)餐：進(jìn)餐可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，胃腸血管擴(kuò)張，血液重新分布于消化系統(tǒng)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而產(chǎn)生低血壓。④合理使用降壓藥物：經(jīng)常發(fā)生低血壓者，透析前應(yīng)減量或者停用降壓藥物。有些降壓藥半衰期長(zhǎng)，過量或長(zhǎng)期服用可引起透析過程中的低血壓，透析時(shí)停服降壓藥。⑤干體質(zhì)量的設(shè)定：要根據(jù)不同的季節(jié)、患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及臨床檢查結(jié)果等，綜合判斷測(cè)定患者的干體質(zhì)量，以免透析中超濾過量，加重患者低血壓的發(fā)生。要嚴(yán)格限制鹽的攝入量，患者每次透析中超濾量不要超過干體質(zhì)量的5%。血液透析間期體質(zhì)量增加量要控制在1kg/d之內(nèi)，防止過量超濾，盡可能準(zhǔn)確地清除體內(nèi)過多的水分。⑥增加血濾或血液透析濾過的次數(shù)，設(shè)定超濾曲線。采用階梯式超濾的方法，即透析開始2h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3，可減少透析后期循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷。對(duì)高齡且合并有高血壓、糖尿病、心功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，可采用先單純超濾后透析的方法，以避免血漿滲透壓急劇變化而引起低血壓。⑦營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥或貧血患者在透析前應(yīng)予輸血制品。透析間期要適量增加優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白的攝入，必要時(shí)輸注白蛋白。按時(shí)服用鐵劑，胃腸道刺激癥狀嚴(yán)重者可于透析結(jié)束前靜脈注射蔗糖鐵，同時(shí)可增加促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素的用藥次數(shù)。

此外，改變透析模式采用低溫、可調(diào)鈉透析也是目前一項(xiàng)非常值得重視和推廣的防治措施。低溫、可調(diào)鈉透析可以改善患者對(duì)血液透析的耐受性，保證超濾的順利進(jìn)行。尤其低溫透析能改善血液透析過程中的心血管的耐受性，保持中心血流量和心排血量，增進(jìn)總外周阻力改善靜脈系統(tǒng)特性，改善左室收縮特性而不依賴前后負(fù)荷，對(duì)有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的老年患者有顯著的保護(hù)作用。因此，對(duì)那些合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病的老年人和有低血壓傾向的患者，可采用低溫、可調(diào)鈉透析[4]?？烧{(diào)鈉透析短期內(nèi)可能會(huì)引起患者的口渴癥狀但不會(huì)增加患者的鈉負(fù)荷；通過降低透析液的溫度可以增加外周血管阻力，減少NO的合成，從而穩(wěn)定患者的血壓，是透析中有效預(yù)防低血壓的措施。

[1]葉任高,沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:629.

[2]蔡礪,左力.血液透析中的低血壓及其防治[J].中國(guó)血液凈化,2008,7(1):3-5.

[3]左中孜,秋葉隆,龐寶珍等.透析療法[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:122-123.

[4]林栩,陳立心,楊發(fā)奮等.可調(diào)鈉透析預(yù)防失衡綜合癥和低血壓30例臨床觀察[J].臨床內(nèi)科學(xué)雜志,2002,19(5):373-374.