新生隱球菌性腦膜炎25例臨床分析

王馮濱, 歐 強, 勵 峰, 陳 武

新生隱球菌性腦膜炎(隱腦)是由新生隱球菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的顱內(nèi)感染,臨床表現(xiàn)不典型,易與結(jié)核性腦膜炎相混淆,且病情危重,治療困難,病死率和致殘率高[1]。為提高臨床醫(yī)師對本病的認識,我們對本院收治住院的25例隱腦患者臨床資料進行了回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

材料與方法

一、研究對象

25例患者均為2006年7月至2008年12月在我院感染二科住院確診的隱腦患者,診斷符合《傳染病學》隱腦診斷標準[2]。

二、研究方法

采用回顧性橫斷面調(diào)查,記錄患者的性別、年齡、籍貫、職業(yè)、起病情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料、治療及轉(zhuǎn)歸。采用描述性分析,統(tǒng)計數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差或百分數(shù)表示。

結(jié) 果

一、一般資料

25例患者中,男17例,女8例。年齡10～58歲,以青壯年居多。急性起病(＜1個月)6例,亞急性起病(1～2個月)17例,慢性起病(＞2個月)2例。發(fā)病到就診時間為5 d～3個月。21例合并有基礎疾病,其中艾滋病18例,淋巴瘤 1例,干燥綜合征1例,重癥肌無力1例。10例合并肺隱球菌病。隱腦確診標準：腦脊液涂片墨汁染色找到新生隱球菌或培養(yǎng)出新生隱球菌。艾滋病確診依據(jù)：酶聯(lián)免疫吸附試驗和蛋白質(zhì)印跡法檢測HIV抗體均陽性。

二、臨床表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)發(fā)熱,多為低熱和中度發(fā)熱,4例出現(xiàn)高熱。所有患者病程中出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,表現(xiàn)為頭痛(多位于顳部及頭頂部,并進行性加劇),惡心、噴射性嘔吐。17例(68%)出現(xiàn)不同程度意識障礙,如嗜睡、昏迷;5例(20%)出現(xiàn)抽搐;9例(36%)出現(xiàn)視力下降或視物模糊,6例(24%)出現(xiàn)聽力下降。體征：腦膜刺激征陽性14例(56%),病理征陽性12例(48%),腦疝5例(20%)。

三、輔助檢查

18例隱腦合并艾滋病患者CD4+T淋巴細胞均值(120.9±72.3)cell/μ L;腦脊液檢查：白細胞2×106～100×106/L,以單核細胞為主。蛋白定量29～1 540 mg/L,其中低于400 mg/L 19例(76%)。葡萄糖1.2～5.0 mmo/L,低于正常值下限21例(84%)。氯化物114.5～146.8 mmol/L。側(cè)臥位腰穿測腦脊液壓力正常3例,14例腦脊液壓力為200～400 mmH2O,＞400 mmH2O 8例。23例患者腦脊液涂片墨汁染色找到新生隱球菌,4例腦脊液培養(yǎng)出新生隱球菌。15例腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗陽性。頭顱CT檢查17例患者中8例發(fā)現(xiàn)異常,主要表現(xiàn)為腦膜強化,腦室擴大,腦積水等。頭顱MRI檢查14例患者中10例出現(xiàn)異常,表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)信號增高,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)有點狀異常信號;胼胝體壓部片狀異常信號;左額葉點狀梗死灶等。

四、治療與轉(zhuǎn)歸

入院確診后予以兩性霉素B(AMB)加入5%葡萄糖液中避光靜脈滴注(滴注時間大于6 h)。具體用法：第1、2、3天 AMB用量分別為1 mg、3 mg、5 mg,第4天起每日增加 5 mg,至維持劑量25～35 mg/d。為減輕AMB的不良反應,酬情加用小劑量地塞米松3～5 mg/d。AMB總的治療劑量3.0～4.0 g。聯(lián)合氟胞嘧啶(2.0 g/次,每日3次)口服治療。同時給予甘露醇、甘油果糖降顱內(nèi)壓、鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)腦細胞以及維持水、電解質(zhì)平衡等對癥支持治療,其中4例應用AMB鞘內(nèi)注射和腰穿腦脊液置換術,方案：AMB,0.1～0.3 mg/次,每周2～ 3次。AMB聯(lián)合氟胞嘧啶,治療3個月后復查腦脊液涂片墨汁染色和腦脊液培養(yǎng)陰性,則停用AMB和氟胞嘧啶,改氟康唑口服,200～400 mg/d。總療程3～9個月。本組患者完成療程16例,死亡9例,其中6例死于腦疝,2例死于繼發(fā)感染,1例死于全身衰竭。

討 論

新生隱球菌多從呼吸道侵入,先在肺部形成病灶,再經(jīng)血行擴散至腦膜或全身,亦可經(jīng)外傷直接接觸而感染。隱腦多并發(fā)于全身免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病和長期大量使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑的患者。艾滋病患者新生隱球菌的易感性明顯增加[2]。本組患者中有21例患者合并有基礎疾病,占84%。其中18例為艾滋病患者,證實艾滋病患者是新生隱球菌感染的高危人群。另外3例因基礎疾病(淋巴瘤、干燥綜合征、重癥肌無力)而長期服用激素。

本組患者臨床表現(xiàn)特點如下：①大多亞急性或慢性起病,中低熱為主,頭痛進行性加重,部位以顳部及頭頂部明顯,伴有惡心、噴射性嘔吐。②腦脊液壓力顯著增高。本組22例腦脊液壓力＞200 mmH2O,8例＞400 mmH2O。根據(jù)我科多年診治經(jīng)驗,隱腦的腦脊液壓力要遠高于結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎,故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者查腦脊液壓力大于400 mmH2O,且外觀清亮,應高度警惕隱腦可能。③腦脊液蛋白大多正?；蜉p度升高,糖和氯化物下降。單純隱腦白細胞數(shù)一般在(100～200)×106/L以內(nèi),本組患者白細胞計數(shù)多在100×106/L以下,考慮與大多患者合并艾滋病有關。④腦脊液涂片墨汁染色鏡檢或培養(yǎng)找新生隱球菌是確診該疾病的重要方法。本組所有患者均通過腦脊液涂片墨汁染色或培養(yǎng)陽性而得以確診,且陽性率較高。文獻報道首次腦脊液檢出新生隱球菌陽性率多在36%～64%,多次涂片墨汁染色鏡檢陽性率可達80%以上。本組1例患者在第3次腦脊液涂片檢測中才找到新生隱球菌,故我們建議對疑診患者應反復多次做腦脊液涂片墨汁染色找新生隱球菌,這是及時診斷隱腦的關鍵[3]。

AMB仍是目前治療深部真菌感染的首選藥物[4],其療效與療程、總劑量呈正相關,隨著療程的延長及總劑量的增加,治愈率明顯提高,可達70%～75%[5]。我們觀察到AMB不良反應主要有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心等。我們的經(jīng)驗是在AMB補液中同時加入地塞米松2～5 mg靜脈滴注對于減輕和緩解藥物的不良反應有較好效果。氟胞嘧啶多聯(lián)合AMB使用,劑量為 100 mg?kg-1?d-1。兩藥聯(lián)合應用可阻止耐氟胞嘧啶菌株的產(chǎn)生,并可減少AMB劑量及其不良反應。AMB聯(lián)合氟胞嘧啶治療療程一般3個月,AMB總劑量3.0～4.0 g。氟康唑是一種新的三氮唑類抗真菌劑,對隱球菌作用強大,400～600 mg/d氟康唑能有效控制大多數(shù)隱腦患者病情。本組患者確診后均予以AMB聯(lián)合氟胞嘧啶治療,3個月后復查腦脊液涂片墨汁染色和腦脊液培養(yǎng)陰性,停用AMB和氟胞嘧啶,改氟康唑口服,200～400 mg/d,總療程3～9個月。1例患者顱內(nèi)壓明顯升高伴有腦室擴大,脫水劑療效欠佳,最終行側(cè)腦室穿刺體外引流,從而渡過顱內(nèi)壓增高的危險期。

隱腦預后較差,文獻報道,其病死率高達10.0%～40.0%。本組患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn),完成療程16例,死亡9例,其中6例死于腦疝,2例死于繼發(fā)感染,1例死于全身衰竭。死亡病例均為發(fā)病后未能得到及時診斷和治療的患者,提示早期診斷,及時治療、足量療程是提高隱腦救治成功率的關鍵。

[1] 劉巧,呂曉菊,劉焱斌,等.新型隱球菌腦膜炎例 53臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2007,7(1)：22-24.

[2] 楊紹基,任紅.傳染病學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：236-238.

[3] 李世澤,白宏英,史振軍.新型隱球菌性腦膜炎26例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007年,10(3)：70-72.

[4] 歐強,盧洪洲,孫洪清,等.3例AIDS患者合并隱球菌腦膜炎[J].中國艾滋病性病,2006,12(1)：77-78.

[5] 徐楠,溫海,陳江漢.隱球菌性腦膜炎的藥物治療近況及進展[J].中國真菌學雜志,2006,1(4)：248-252.