高血壓性腦出血后遲發(fā)性腦水腫10例臨床分析

朱繼人 孫巧麗 邱茜茜 范波勝

河南焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院 焦作 454000

腦水腫形成是高血壓性腦出血的一個(gè)重要并發(fā)癥,常在出血后第2～7天達(dá)高峰,第10～14天基本消失,但部分中、小量腦出血患者在發(fā)病14 d后復(fù)查頭部CT仍有明顯腦水腫,使得臨床癥狀惡化,稱為遲發(fā)性腦水腫[1]。本院2000年以來(lái)共收治高血壓性腦出血遲發(fā)性腦水腫10例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男7例,女3例,年齡36～78歲,平均56.3歲;均有高血壓病史6個(gè)月～30年,有糖尿病史4例,冠心病史3例。入院時(shí)意識(shí)模糊3例,意識(shí)清楚7例,主要癥狀為不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。

1.2 頭顱CT檢查 10例均在起病當(dāng)天即行頭顱CT檢查,出血在左側(cè)基底節(jié)出血4例,左側(cè)丘腦出血1例,左額葉1例;右側(cè)基底節(jié)出血3例,右側(cè)顳葉1例。按多田氏公式計(jì)算血腫量,出血量20～30m L者4例,31～40 m L者4例,40～50 m L者2例。

1.3 治療方法 入院時(shí)全部病例予以脫水劑、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物及預(yù)防肺部感染和消化道出血等相關(guān)藥物治療,其中4例有手術(shù)指征,但家屬拒絕手術(shù)治療。所有病例2周后神經(jīng)功能無(wú)明顯改善、精神狀態(tài)差、意識(shí)障礙加重,及時(shí)復(fù)查頭顱CT顯示血腫無(wú)增大并有所吸收,亦無(wú)出現(xiàn)新的出血灶而原病灶周圍水腫范圍較前明顯擴(kuò)大,出現(xiàn)指樣征,甚至有2例患者出現(xiàn)水腫波及對(duì)側(cè)半球及腦干。遂加用呋塞米、甘油果糖、白蛋白加強(qiáng)脫水治療;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以抗炎;應(yīng)用尼莫地平改善血腫周圍微循環(huán)并減輕水腫;行手術(shù)治療5例,其中開(kāi)顱血腫清除2例,微創(chuàng)穿刺引流3例。

1.4 結(jié)果 基本治愈4例,好轉(zhuǎn)5例,死亡1例。

2 討論

腦出血是臨床的一個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病,腦水腫是出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥,常規(guī)的腦出血后水腫,多在出血后3～7 d達(dá)高峰,隨后隨著血腫的逐漸吸收水腫將逐漸減退。然而,本組病例2周后神經(jīng)功能無(wú)改善、意識(shí)障礙加重,及時(shí)復(fù)查頭顱CT顯示血腫無(wú)增大并有所吸收,而原病灶周圍水腫范圍較前明顯擴(kuò)大,出現(xiàn)指樣征,甚至個(gè)別患者出現(xiàn)水腫波及對(duì)側(cè)半球及腦干。目前,稱這種腦出血發(fā)病2周后仍出現(xiàn)明顯的腦水腫為遲發(fā)性腦水腫。腦出血后早期腦水腫[2]的形成主要與血漿蛋白積聚,血腦屏障滲透性增高,凝血酶的作用及紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的毒性作用等有關(guān),而腦出血后遲發(fā)性腦水腫形成的機(jī)制目前尚不清楚,可能與血腫周圍腦組織再灌注損傷、血腫內(nèi)毒性物質(zhì)的持續(xù)釋放以及病程中血壓控制不良有關(guān)。

目前,高血壓腦出血后遲發(fā)性腦水腫尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),總結(jié)本組患者病情特點(diǎn),筆者認(rèn)為對(duì)于對(duì)中、小量腦出血患者在常規(guī)治療后意識(shí)狀態(tài)改善,但繼續(xù)治療2～3周后再次意識(shí)障礙加重,即由清醒進(jìn)入嗜睡、昏睡、甚至昏迷狀態(tài),以及出現(xiàn)難以控制的持續(xù)高血壓、中樞性高熱及缺氧表現(xiàn)者應(yīng)警惕遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生,應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦CT。一旦確診遲發(fā)性腦水腫,應(yīng)及時(shí)治療。對(duì)于意識(shí)清楚患者可在原脫水治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他脫水劑加強(qiáng)脫水治療,尤其是單一應(yīng)用甘露醇的患者,因長(zhǎng)期應(yīng)用甘露醇后,由于病理改變致血腦屏障受損,甘露醇進(jìn)入病灶腦組織中蓄積,到一定量時(shí)將高于血液中的濃度而形成逆向滲透壓梯度,不利于腦水腫的消除。還可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以抗?jié)B出、對(duì)抗炎性介質(zhì)的作用;應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平可有效改善血腫周圍微循環(huán),減輕水腫[3];并繼續(xù)應(yīng)用清除自由基藥物及腦保護(hù)劑等。而對(duì)于意識(shí)不清、有腦疝形成可能的患者,應(yīng)及時(shí)給予血腫穿刺引流或開(kāi)顱血腫清除或微創(chuàng)治療,以求挽救患者生命。

[1] 何敏,韓江全,李向榮.腦出血后遲發(fā)性腦水腫1例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(1):95-96.

[2] 蔣中鳳,王東生,許曉輝,等.腦出血灶周水腫相關(guān)因素的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(19):1-3.

[3] 富奇志,婁季宇,李建章.不同時(shí)間應(yīng)用尼莫地平對(duì)腦出血血腫體積及腦水腫的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(2):3-5.