Ⅱ型新鮮齒狀突骨折手術(shù)治療策略

王慶德 梅 偉 王春萍 王春麗

鄭州市骨科醫(yī)院脊柱Ⅰ科 鄭州 450052

齒狀突骨折占頸椎骨折的10%～15%,且隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展,其發(fā)生率呈增多趨勢(shì)。根據(jù)Andson分類方法,II型齒狀突骨折屬于不穩(wěn)定性骨折,保守治療有較高的骨不愈合率,繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),出現(xiàn)高位脊髓損傷,一般文獻(xiàn)推薦采用手術(shù)治療。前路齒狀突螺釘固定、后路C1-2關(guān)節(jié)突螺釘固定及后路樞椎椎弓根寰椎側(cè)塊釘固定,是目前常用的三種手術(shù)方式。自2004-01～2009-08,我院采用不同的手術(shù)方式治療II型齒狀突骨折23例,通過回顧分析,對(duì)II型齒狀突骨折手術(shù)方式的選擇進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 23例均為Andson II型齒狀突骨折,其中中男21例,女2例;年齡17～75歲,平均38歲。致傷原因:交通傷16例,高空墜落傷5,重物砸傷2例。所有患者均為受傷1～14 d就診,平均4 d。所有病例均有頭枕部疼痛,頸部活動(dòng)受限,其中5例伴有不完全脊髓損傷,Frankel分級(jí)C級(jí)1例,D級(jí)4例。所有病例術(shù)前均拍攝頸1、2張口位片,頸椎側(cè)位片,上頸椎CT掃描及頸椎MRI掃描檢查,根據(jù)G rauer改良的Anderson-D'A lonzo分型[1],ⅡA型6例,ⅡB型14例,ⅡC型3例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 齒狀突螺釘固定:共計(jì)15例,其中ⅡA型6例,ⅡB型9例。ⅡB型病例麻醉后,均行5 kg顱骨牽引,并調(diào)整牽引方向,“C”型臂X光機(jī)透視下,骨折完全解剖復(fù)位且能保持穩(wěn)定者,采用齒狀突螺釘固定。選用標(biāo)準(zhǔn)齒狀突螺釘植入技術(shù),選擇C4-5水平行橫行切口,顯露出C2椎體下緣,經(jīng)C2椎體正中前下緣,置入3.5mm齒狀突螺釘,骨折端加壓,螺釘穿透齒狀突尖皮質(zhì),保持后上呈10°～15°夾角。術(shù)后頸圍保護(hù)3個(gè)月,術(shù)后4、12、24周復(fù)查并拍攝X線片,觀察骨折愈合情況。

1.2.2 后路寰樞椎固定融合術(shù):共計(jì)8例。ⅡB型5例,均為骨折移位≥6mm,橫韌帶斷裂、有短頸畸形或頸椎僵硬患者,ⅡC型3例。術(shù)中麻醉下,行5～10 kg顱骨牽引,采用寰樞椎側(cè)塊釘板技術(shù),固定寰樞椎,并通過預(yù)彎連接板,通過提拉或推擠寰椎側(cè)塊的力量,使齒狀突骨折及脫位的寰樞椎復(fù)位,并取自體20～25 g松質(zhì)骨,剪成細(xì)顆粒狀,覆蓋在寰樞椎后弓表面。術(shù)后頸圍保護(hù)3個(gè)月,術(shù)后1、4、12、24周復(fù)查并拍攝X線片,觀察骨折愈合情況。

2 結(jié)果

23例均獲得術(shù)后隨訪,隨訪時(shí)間8～17個(gè)月,平均13.2個(gè)月。所有病例術(shù)后頭枕部疼痛癥狀消失。15例齒狀突螺釘固定患者中,術(shù)中未發(fā)生脊髓損傷及置釘失敗病例,有1例齒狀突螺釘未在齒狀突尖部穿出,稍偏向后方,齒狀突骨折解剖復(fù)位,9個(gè)月后骨折愈合;14例患者骨折在24周內(nèi)愈合,1例發(fā)生骨折端骨吸收,隨訪1年余,未見患者不適,無螺釘斷裂,目前仍在隨訪中;術(shù)后3個(gè)月后,15例患者頸椎屈曲及旋轉(zhuǎn)功能達(dá)到正常范圍。8例后路寰樞椎固定融合術(shù)患者,所有創(chuàng)口均I期愈合,無神經(jīng)癥狀加重、椎動(dòng)脈及神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、傷口感染等手術(shù)并發(fā)癥;所有骨折脫位均基本復(fù)位,頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度受限60°～75°,平均64.3°,屈曲運(yùn)動(dòng)無明顯受限,隨訪5個(gè)月后,均獲骨性愈合,內(nèi)固定位置良好,無松動(dòng)及斷釘。5例不完全脊髓損傷患者,隨訪1 a后,均獲完全改善,達(dá)Frankel E級(jí)。

3 討論

齒狀突與寰椎橫韌帶及寰椎前弓共同構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié),保障頸椎的正常旋轉(zhuǎn)功能,頸椎過伸或過屈運(yùn)動(dòng)均可致齒狀突骨折。Anderson-D'A lonzo[2]按骨折部位將齒狀突骨折分為3型,其中Ⅱ型骨折為齒狀突基底部骨折,是齒狀突最常見不穩(wěn)定性骨折,保守治療骨折不愈合率高,須盡早進(jìn)行手術(shù)治療。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn),Anderson-D'Alonzo分型過于簡單,而且對(duì)于Ⅱ及Ⅲ型界定不清楚,對(duì)手術(shù)方式的選擇指導(dǎo)意義差。Grauer[1]等提出Ⅱ型骨折是指C1前弓下緣,且不累及C2上關(guān)節(jié)突的齒狀突骨折,骨折線斜向前或后方,延伸至C2椎體,只要不累及C2上關(guān)節(jié)突,也歸于Ⅱ型骨折,即使單側(cè)C2上關(guān)節(jié)突受累及,也歸于3型骨折。同時(shí),G rauer將Ⅱ型骨折分為3個(gè)亞型:ⅡA型:非粉碎型橫行骨折,移位小于1mm,推薦使用外固定。ⅡB型:骨折線從前上斜向后下方或移位橫行骨折(移位超過1 mm)。如果骨密度良好,前路螺釘固定治療效果滿意。ⅡC:骨折線從前下斜向后上方或顯著粉碎性骨折,不適合與前路螺釘固定,后路寰樞椎融合有良好的長期效果。

在本研究中,我們對(duì)23例患者按照Grauer分型重新進(jìn)行分組,ⅡA型6例,ⅡB型9例行前路單枚螺釘固定;ⅡB型5例,均為移位≥6 mm或麻醉后不易復(fù)位患者,ⅡC型3例行后路寰樞椎固定融合術(shù),所有病例中僅有1例單枚螺釘固定,發(fā)生骨折端骨吸收,其他均在24周內(nèi)達(dá)到骨性融合。ⅡA型骨折選擇halo-vest架治療,有較高的骨融合率,但存在針道感染、腦膿腫、護(hù)理困難等缺點(diǎn),前路螺釘固定有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、骨折愈合率高,能較多地保留寰樞椎活動(dòng)度的優(yōu)點(diǎn),ⅡA型骨折也可直接選擇前路螺釘固定。ⅡB型適合于前路螺釘固定,但尚需考慮年齡、骨折移位程度、橫韌帶的完整程度等多種危險(xiǎn)因素:(1)寰椎橫韌帶完整性,是選擇合適的治療方法的重要依據(jù)[3]。橫韌帶損傷可產(chǎn)生齒狀突骨折愈合后,繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),而且橫韌帶斷裂,骨折不愈合率增加[4]。前路螺釘不能提供寰樞椎旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,仍需選擇后路寰樞椎融合術(shù)。(2)齒狀突移位≥6mm是影響骨折愈合的因素。齒狀突骨不連導(dǎo)致進(jìn)行性脊髓病,由于寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn),造成脊髓進(jìn)一步損傷的危險(xiǎn)性[5]。為避免遲發(fā)性寰樞椎不穩(wěn)和骨不愈合,一般仍需采用后路寰樞椎融合術(shù)。(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、短頸畸形或頸椎強(qiáng)直也不適合行前路螺釘固定。ⅡC型骨折線從前下斜向后上方或顯著粉碎性骨折,前路螺釘固定不易使骨折復(fù)位,且碎骨塊嚴(yán)重影響骨折愈合,Had ley[5]等認(rèn)為此類骨折僅適合行后路固定融合術(shù)。

因此,我們認(rèn)為II新鮮型齒狀突骨折采用G rauer改良的Anderson-D′A lonzo進(jìn)行分型,并綜合考慮影響寰樞椎不穩(wěn)及骨折愈合的危險(xiǎn)因素,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,可顯著降低骨折不愈合率。ⅡA型、ⅡB型(骨折移位≤6 mm,橫韌帶完整、無短頸畸形或頸椎僵硬等)選擇前路螺釘固定,ⅡB型(骨折移位≥6 mm,橫韌帶斷裂、有短頸畸形或頸椎僵硬等)、ⅡC型選擇后路固定融合術(shù)。

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