外傷性肝破裂56例治療分析

姜 濤

外傷性肝破裂是腹部損傷常見(jiàn)的急腹癥，在腹部臟器損傷中，其發(fā)病率占第3位[1]。嚴(yán)重的肝外傷往往合并胸腹、顱腦、腎臟等其他損傷，病死率高達(dá)30%～50%[2]，因此對(duì)嚴(yán)重肝外傷及時(shí)診斷治療，制定合理的手術(shù)方案，直接關(guān)系到患者預(yù)后?，F(xiàn)回顧性分析鳳城市中心醫(yī)院1995至2009年間56例肝外傷的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者男性41例，女性15例，年齡15～65歲，平均 45.5 歲。閉合性損傷38例，其中交通肇事29例，擠壓傷5例，摔傷4例；開(kāi)放性損傷18例，均為刀剌傷。30例合并其他臟器損傷，其中顱腦4例，脾破裂5例，右腎破裂4例，肋骨骨折、血?dú)庑?例，腸破裂6例，四肢骨折18例。

1.2 治療方法

保守治療8例，手術(shù)治療48例。其中單純縫合18例，清創(chuàng)深部褥式縫合30例，清創(chuàng)性肝部分切除5例，肝周紗布堵塞加清創(chuàng)縫合3例。

2 結(jié) 果

非手術(shù)治療8例，1例轉(zhuǎn)手術(shù)；手術(shù)治療48例，死亡3例，2例合并嚴(yán)重顱腦損傷死亡，1例多臟器衰竭死亡。術(shù)后并發(fā)癥：腸梗阻2例，膈下膿腫7例，肝膿腫8例，膽汁瘺3例，切口感染9例。

3 討 論

3.1 診斷

診斷依據(jù)：依據(jù)外傷史及受傷情況，貧血、失血性休克、右季肋部疼痛叩擊痛,腹腔穿刺抽出不凝血液可初步診斷。如果病情許可，加B超或CT輔助診斷，本組開(kāi)腹符合率100%。

3.2 治療方法

3.2.1 非手術(shù)治療

近年來(lái)隨著影像學(xué)手段和臨床普及，準(zhǔn)確地評(píng)估肝損傷范圍、程度、出血量、有無(wú)合并傷為非手術(shù)治療提供可靠依據(jù)。非手術(shù)治療方法有單純保守治療和介入治療[3]。非手術(shù)治療指征：①AAST外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②排除腹腔其他臟器損傷尤其是空腔臟器損傷。③具有嚴(yán)密觀察和立即中轉(zhuǎn)手術(shù)條件者。④可以動(dòng)態(tài)影像學(xué)監(jiān)測(cè)，本組8例中采取保守治療，7例治愈，僅1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。由于近年來(lái)介入手術(shù)在臨床的應(yīng)用，經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞在外傷性肝破裂中越來(lái)越多得到重視[5]，由于本組患者未進(jìn)行介入治療方面嘗試，尚無(wú)此經(jīng)驗(yàn)。非手術(shù)治療中如有以下情況應(yīng)立即手術(shù)：①大量輸血（1000mL）和輸液后血壓下降及心率增快，說(shuō)明有仍在出血，須立即手術(shù)。②影像學(xué)檢查提示腹腔內(nèi)積血增多。③進(jìn)行性貧血。④漸出現(xiàn)明顯的腹膜炎體征。

3.2.2 手術(shù)治療

肝破裂的手術(shù)基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流[6]。具體方法：①單純性縫合術(shù)：用于Ⅱ～Ⅲ級(jí)肝裂傷，用大針粗線兜底縫合，放置引流。本組18例，2例有膈下膿腫，穿刺引流治愈，另16例痊愈。②深部褥式縫合，此法用于創(chuàng)面較深的裂傷或銳器傷，經(jīng)清創(chuàng)后做穿過(guò)底部的縫合，不留死腔。本阻30例采用此法效果良好，4例合并肝膿腫，5例有膈下膿腫，均穿刺引流后愈合。③清創(chuàng)性肝部分切除術(shù)，對(duì)有大塊肝組織失活、碎裂、無(wú)法以縫合等方法修復(fù)的肝外傷，目前主張行不規(guī)則肝部分切除術(shù)，創(chuàng)面可不必強(qiáng)行靠攏，可用大網(wǎng)膜、韌帶填塞覆蓋，放置引流管。本組5例，其中1例膽汁瘺，2例肝膿腫，均保守治療治愈。④肝周堵塞術(shù)，曾因并發(fā)癥而被放棄，近20年來(lái)，又被國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用，現(xiàn)又公認(rèn)為嚴(yán)重肝外傷的一種救命措施。具體作法是：使用凡士林紗布覆蓋肝創(chuàng)口及周圍，然后以干紗布?jí)|填至肝周，紗墊末端經(jīng)腹壁切口引出并覆蓋多層敷料腹帶加壓包扎，術(shù)后5～7d拆除部分縫線，直視下取出。本組3例采用此法，其中2例在清創(chuàng)縫合基礎(chǔ)上填塞，2例肝膿腫，2例膽汁瘺，經(jīng)穿刺及沖洗引流治愈，1例合并多臟器衰竭死亡。⑤徹底的腹腔引流術(shù)：充分的膈下、肝周引流是治療嚴(yán)重肝外傷的保證，最好采用雙套管閉式負(fù)壓引流，對(duì)于嚴(yán)重肝外傷患者也宜行膽系引流，以降低膽管內(nèi)壓，促進(jìn)肝創(chuàng)面愈合，預(yù)防膽瘺的發(fā)生[7]。

[1]黃志強(qiáng).腹部創(chuàng)傷的臨床救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(4):195-196.

[2]Asensjo JA, Demetriades D, Chahwan S, et al. Approach to the management of comples heoatic injuries[J].J Trauma,2002,48(1):66-69.

[3]李偉軍,周偉平,李林華,等.外傷性肝破裂156例診治分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(4):248-249.

[4]Moore EE, Cogbil L, Jurk ovich GJ,et al.Organ injury Slaling:Spleen and liver(1994 revision)[J].T Trauma,1994,38(3):323-324.

[5]王子成,李富蓮,于慶去,等.外傷性肝破裂救治分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志 ,2007,30(7):64-65.

[6]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:426.

[7]邢寶才,宋軍民.外科引流的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(1):48-50.