嚴(yán)重脛腓骨開放骨折臨床治療體會

夏中禹

脛腓骨開放骨折是骨科常見的創(chuàng)傷，在臨床上治療比較困難，若處理不當(dāng)可造成傷口不愈合、感染、骨不連及畸形愈合等并發(fā)癥[1]。自2007年10月至2009年10月，黑龍江省林口縣人民醫(yī)院采用組合式外固定支架、結(jié)合有限內(nèi)固定、肌皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛腓骨開放粉碎性骨折21例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者21例，男14例，女7例，年齡在15～58歲，平均36.5歲，致傷原因：車禍傷11例，壓砸傷8例，高處墜傷2例，均為脛腓開放粉碎性骨折，伴有程度不同的軟組織損傷。

1.2 治療方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，待麻醉成功后進行清創(chuàng)止血，清除異物及壞死的組織，根據(jù)軟組織缺損的面積，切取腓腸肌內(nèi)側(cè)肌皮瓣備用，于原傷口適當(dāng)延長切口，以能暴露骨折端即可，切開后盡量少剝離骨膜。骨折復(fù)位后用拉力螺釘固定，保持復(fù)位固定的情況下，用組合式外固定支架固定，連接外固定裝置，保持骨折對位對線良好。將腓腸肌內(nèi)側(cè)肌皮瓣轉(zhuǎn)移到脛前軟組織缺損處，肌皮瓣供區(qū)取腹股溝游離皮片移植，術(shù)后常規(guī)使用抗生素及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組患者21例全部隨訪，時間為5～13個月，平均9個月，術(shù)后切口Ⅰ期愈合15例，占71.5%，延期愈合6例，占28.5%，骨折全部愈合，時間為4～12個月，平均8個月，無骨髓腔感染，無骨折不愈合及畸形愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，21例無針道感染。

3 討 論

3.1 傷口徹底清創(chuàng)

清創(chuàng)是治療脛腓骨骨折的關(guān)鍵，是預(yù)防感染的主要手段，只有徹底清除壞死的組織和異物，才能有效地預(yù)防感染，本組2l例，傷口Ⅰ期愈合15例，只有6例傷口淺表感染，經(jīng)換藥治療后痊愈，無1例骨感染。

3.2 骨折的固定

脛腓骨開放粉碎性骨折在臨床上治療比較困難，20世紀(jì)70年代，只能靠長期骨牽引或成長腿石膏固定，患者臥床時間長，下肢功能喪失嚴(yán)重[2]。20世紀(jì)80～90年代采取了諸如髓內(nèi)針，各式鋼板固定，效果均不理想，特別是鋼板內(nèi)固定易致骨膜廣泛剝離，加壓鋼板且有應(yīng)力摭擋效應(yīng)[3]。而應(yīng)用組合式外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，對外骨膜血運破壞少。利用組合式外固定支架的三維固定作用，可以提供最大的穩(wěn)定性、靈活性和使用的方便性。因此，結(jié)合有限內(nèi)固定提高了骨折固定術(shù)后的穩(wěn)定性，允許關(guān)節(jié)早期活動，有利于骨折早期愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3 軟組織缺損的修復(fù)

由于小腿中下段軟組織基本上腱性組織，游離植皮比較困難，我們采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移，此皮瓣的特點是：①血液循環(huán)豐富；②不需要吻合血管神經(jīng)；③操作簡單；④成活率高。直接修復(fù)脛前部缺損的創(chuàng)面，改善創(chuàng)面的血供，增強局部的抗感染能力，有利于傷口的骨折的愈合。

3.4 應(yīng)用組合式外固定支架的體會

微創(chuàng)，無需廣泛切開，創(chuàng)傷小，不加重骨折局部血液循環(huán)；固定穩(wěn)定，脛骨骨折遠端用交叉骨針固定，近端用多枚螺紋豐針固定，結(jié)合有限內(nèi)固定，對骨折固定牢穩(wěn)，可提供多種生物力學(xué)環(huán)境，根據(jù)不同骨折類型實施加壓固定，牽拉位固定或中和位固定，可改變固定剛度，以突施早期的牢穩(wěn)固定與后期的彈性固定，以消除應(yīng)力摭擋，增加生理應(yīng)力刺激，促進骨折愈合[4]；術(shù)后功能鍛煉好，組合式外固定支架組合有限內(nèi)固定，為術(shù)后功能鍛煉提供了方便，術(shù)后第2天即可在不負(fù)重的情況下主動和被動的功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)的屈伸功能使小腿的肌肉活動，改善小腿血運，有利于骨折愈合；操作簡單，組合式外固定支架比鋼板等固定操作簡單，易于掌握；符合BO的治療原則；縮短治療時間，降低醫(yī)療費用的成本。

綜上所述，組合式外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定，肌皮瓣轉(zhuǎn)移，治療嚴(yán)重脛腓骨粉碎性開放骨折使內(nèi)外固定互補協(xié)同，改善創(chuàng)面血供，骨折愈合率高，感染少，并發(fā)癥小，是一種較理想的治療方案。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐應(yīng)坎.實用骨科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:733.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:692-698.

[3]Beaty JH主編.戴克戎,主譯.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].6版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2003:462-466.

[4]夏和桃.組合式骨外固定器手冊(創(chuàng)傷分冊)[S].1999:22-23.