腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

沈小珍 胡建紅 彭桂元

1 湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院（410300）

2 湖南省長(zhǎng)沙市衛(wèi)生學(xué)校（410100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其手術(shù)創(chuàng)口小、患者痛苦少、出血少、恢復(fù)快、感染概率小、住院時(shí)間短、腹部不留明顯瘢痕、術(shù)后腸粘連少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)成為膽囊切除術(shù)的主要術(shù)式。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊切除術(shù)中LC已占到95%以上。因?yàn)長(zhǎng)C與開(kāi)腹手術(shù)差別很大，因而二者的護(hù)理措施也不盡相同。LC是專業(yè)性很強(qiáng)的外科技術(shù)，病房護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前后全面評(píng)估患者的身體狀況，采取措施使患者具備良好的身心條件。手術(shù)室巡回護(hù)士必須有高度的責(zé)任感，掌握手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理及注意事項(xiàng)，備好各種急救物品，一旦有異常立即配合麻醉師進(jìn)行搶救處理。器械護(hù)士必須有敏銳的觀察能力，對(duì)手術(shù)配合要做到心中有數(shù)，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞器械，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。還應(yīng)熟練掌握腹腔鏡儀器及特殊器械的使用方法、拆卸技術(shù)、清潔消毒及保養(yǎng)方法，只有這樣才能很好地配合手術(shù)。LC的廣泛應(yīng)用，對(duì)我們護(hù)理工作提出了更高的要求，有待于不斷地探索和學(xué)習(xí)新的知識(shí)，解決新出現(xiàn)的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

均為湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科臨床適宜LC治療的膽囊患者，共46例，其中女17例，男29例，年齡19～89歲，平均年齡48歲；其中膽囊結(jié)石24例，膽囊息肉14例，其他8例；合并高血壓的9例；合并糖尿病的4例；出現(xiàn)情緒焦慮的患者18例。

1.2 物品準(zhǔn)備

1.2.1 器械的準(zhǔn)備

術(shù)前備腹腔鏡器械包一套，腹腔鏡專用器械一套，電纜、攝像頭用環(huán)氧乙烷熏蒸消毒，器械均高溫高壓滅菌消毒，或用2%的堿性戊二醛溶液浸泡10h后用生理鹽水沖洗干凈。

1.2.2 術(shù)前用物的準(zhǔn)備

備好電刀電凝器及吸引器，所需用的各種藥品、注射器、三通套管針等。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)步驟及配合

麻醉方式為全麻。核對(duì)患者后取半臥位、頭高腳低、右側(cè)抬高30°，雙膝關(guān)節(jié)上1/3處置約束帶，腳部放置腳檔。常規(guī)絡(luò)合碘消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。在臍部刺入氣腹針并注入CO2建立氣腹，插入電視鏡頭。在劍突部、右肋緣下，置入Trocar，經(jīng)腹腔鏡直視做腹腔探查和膽囊切除術(shù)。分離膽囊管及膽囊血管，用鈦夾夾閉并切斷，將膽囊從肝床分離，徹底止血，并探查膽總管。取出膽囊，沖洗腹腔，清點(diǎn)用物，關(guān)閉切口，并保留好切除的標(biāo)本。

1.3.2 術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及處理

由于人類組織器官的個(gè)體差異性以及患者對(duì)自身癥狀的描述，醫(yī)療檢查診斷過(guò)程中對(duì)于膽囊本身的病變及周圍組織器官粘連狀態(tài)個(gè)體的局限性，使某些病例在實(shí)行LC中發(fā)現(xiàn)無(wú)法安全地完成整個(gè)操作過(guò)程，可立即中轉(zhuǎn)手術(shù)方式，應(yīng)用傳統(tǒng)的“開(kāi)刀術(shù)”切除膽囊。這并不意味著手術(shù)的失敗，而是說(shuō)明醫(yī)師在治療疾病中認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和科學(xué)求實(shí)的態(tài)度。

2 結(jié) 果

本組病例均痊愈出院。術(shù)中放置腹腔引流管者12例。主要的并發(fā)癥包括不同程度的惡心、嘔吐，共15例，膽漏2例，腹腔內(nèi)出血1例。5例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過(guò)38.5℃，持續(xù)1～3d，通過(guò)加強(qiáng)抗感染，物理降溫等措施后均緩解?；颊咝g(shù)后第1～2天即可下床活動(dòng)，術(shù)后平均住院3～4d。

3 討 論

微創(chuàng)外科是當(dāng)代外科學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。LC術(shù)是近年來(lái)外科微創(chuàng)手術(shù)中開(kāi)展較廣泛新技術(shù)之一，主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快，受到患者的歡迎。筆者認(rèn)為對(duì)于LC的手術(shù)期護(hù)理主要分以下幾方面。

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前心理準(zhǔn)備

及時(shí)了解患者心理及其對(duì)手術(shù)的態(tài)度，耐心說(shuō)明手術(shù)的重要性和必要性；向患者及其家屬介紹LC的優(yōu)缺點(diǎn)，說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥。如果LC不能完成，有行開(kāi)腹手術(shù)的可能性及思想準(zhǔn)備?；颊邞?yīng)有正確的心理準(zhǔn)備，使其處于安靜狀態(tài)下接受手術(shù)。必要時(shí)促進(jìn)快要痊愈出院的患者之間的相互交流。

3.1.2 術(shù)前檢查

向患者解釋術(shù)前檢查的必要性。術(shù)前行B超檢查或CT檢查，了解膽總管、肝內(nèi)膽管有無(wú)結(jié)石、膽管急性炎癥或有無(wú)癌變，如有，應(yīng)避免做LC。常規(guī)檢查心電圖、胸片以及生化等影響手術(shù)的潛在因素，使患者能安全接受手術(shù)。

3.1.3 術(shù)前治療

對(duì)于合并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行積極有效的內(nèi)科治療，力爭(zhēng)將血壓和血糖控制在正常范圍內(nèi)或正常高值。術(shù)前應(yīng)常規(guī)性驅(qū)蛔治療，預(yù)防術(shù)后膽管蛔蟲病的治療。

3.1.4 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

按上腹部手術(shù)備皮，因臍旁是腹腔鏡手術(shù)的氣腹針入口和帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡入口，故特別注意臍部衛(wèi)生，以松節(jié)油棉簽或雙氧水棉簽清洗臍孔后，再用碘伏棉簽擦拭，切勿擦破臍孔皮膚。

3.1.5 胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前1d易消化的少渣半流，術(shù)前禁食6～8h，吸煙患者戒煙。

3.2 術(shù)后一般護(hù)理

3.2.1 全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理

患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，6～8h后取半臥位。

3.2.2 吸氧

人造氣腹時(shí)，由于大量CO2氣體充入腹腔，可引起高碳酸血癥，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧2～3L/h，可提高氧分壓，加速CO2排除。但避免高濃度吸氧，以免呼吸變淺反而不利CO2的排除。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)給氧4～6h，密切觀察呼吸情況。

3.2.3 生命體征的監(jiān)測(cè)

術(shù)后監(jiān)測(cè)P、R、BP q2h至平穩(wěn)，對(duì)于脈率快、血壓下降者，應(yīng)注意有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

3.2.4 飲食護(hù)理

LC對(duì)腹腔臟器干擾較小，術(shù)后6h可以進(jìn)食，如有惡心、嘔吐等，進(jìn)食可以適當(dāng)延遲，并給予胃復(fù)安等藥物治療。術(shù)后第1天患者如無(wú)明顯不適，可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如患者進(jìn)食后無(wú)消化道反應(yīng)，第2天可恢復(fù)普食，但應(yīng)當(dāng)選擇清淡食物，避免產(chǎn)生或刺激性強(qiáng)、辛辣食物、防止術(shù)后腸脹氣、腹瀉等。

3.3 術(shù)后特殊護(hù)理

3.3.1 術(shù)后嘔吐的護(hù)理

LC術(shù)后嘔吐多見(jiàn)，本組46例患者中，15例有不同程度的嘔吐。原因多與麻醉有關(guān)，也可能與術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)有關(guān)。有嘔吐的患者，肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg多能奏效，必要時(shí)可以口服胃動(dòng)力藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，LC術(shù)后肌注復(fù)方止吐注射液（甲氧氯普胺10mg，維生素B650mg，維生素B1100mg），80%的患者無(wú)嘔吐發(fā)生。

3.3.2 術(shù)后疼痛的護(hù)理

LC術(shù)后的疼痛程度與剖腹手術(shù)相比較，術(shù)后疼痛較輕且短暫，但由于二氧化碳刺激與吸收等，術(shù)后近期仍可能存在不同程度的腹部不適，疼痛可以發(fā)生在上腹、下腹或肩背部等。如果患者疼痛難忍，可以按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物等。

3.3.3 術(shù)后傷口的護(hù)理

LC術(shù)后患者腹部有3～4個(gè)小戳口，術(shù)后多用膠布粘貼，如無(wú)滲血、滲液不需特殊處理，傷口一般可以自然愈合。

3.3.4 術(shù)后引流管的護(hù)理

一般LC術(shù)后可以不放置腹腔引流管，但根據(jù)術(shù)中情況，估計(jì)術(shù)后可能有少量滲血或膽汁滲漏，膽囊周圍炎癥嚴(yán)重者，可以放置腹腔引流管。本組12例患者預(yù)防性的放置腹腔引流管。對(duì)于帶有引流管的患者，應(yīng)妥善固定，告知患者引流管的重要性，不可自行拔出；應(yīng)注意觀察引流液的性狀和量，一般引流液多呈淡紅色，24h引流液明顯減少或者無(wú)引流液流出，引流量為20～50mL，。如無(wú)特殊，一般2～3d即可拔出。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.4.1 膽漏的護(hù)理

術(shù)后膽漏的原因是膽管損傷，膽囊管殘端漏和迷走膽管漏，其中膽管損傷是LC嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與LC時(shí)膽囊三角解剖不清有關(guān)，國(guó)內(nèi)發(fā)生率0.37%～5.1%。本組2例患者，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹，腹腔引流管引流達(dá)200～300mL，引流液呈墨綠色，診斷為膽漏。所以LC后應(yīng)注意患者有無(wú)明顯的腹痛、腹脹，腹部有無(wú)肌緊張，引流管中是否有膽汁樣液體流出等。如果出現(xiàn)較劇烈的腹痛及較多的膽汁引流液，應(yīng)當(dāng)考慮出現(xiàn)膽漏，并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。本組2例術(shù)后膽漏患者，經(jīng)積極保守治療后痊愈出院。

3.4.2 腹腔出血的觀察

腹腔出血多為膽囊床或膽囊動(dòng)脈出血，發(fā)生率2%。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)觀察術(shù)后患者有無(wú)出血的征象。術(shù)后6～8h內(nèi)測(cè)血壓、脈搏，q2h，注意其動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)注意患者術(shù)后有無(wú)心慌、出冷汗等。有條件的情況下，最好使用監(jiān)護(hù)設(shè)備。注意觀察敷料色澤的變化及腹腔引流液的顏色及色澤等。如發(fā)現(xiàn)腹腔引流管有較多血性液體流出，或患者出現(xiàn)口渴、口唇發(fā)白、心慌、出冷汗等，應(yīng)加快輸液速度，并在第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)師。

3.5 合并內(nèi)科疾病的護(hù)理

3.5.1 合并高血壓病的護(hù)理

麻醉對(duì)心臟病，高血壓患者影響較大，特別在麻醉誘導(dǎo)期極易造成心率紊亂，血壓升高；氣腹所致腹膜伸展，迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)對(duì)心臟飲食收縮及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有負(fù)性作用。因此術(shù)前應(yīng)該常規(guī)完善心電圖，對(duì)于有異常者應(yīng)進(jìn)一步檢查，如24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率，心律的變化。

3.5.2 合并糖尿病的護(hù)理

糖尿病已成為老年人的常見(jiàn)病之一，近年來(lái)有上升趨勢(shì)，特別是隱性糖尿病的增多。這類患者術(shù)前尿糖正常，術(shù)后按常規(guī)方法補(bǔ)液，待出現(xiàn)高糖性昏迷時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察患者的神智變化。一般來(lái)說(shuō)，患者入院時(shí)應(yīng)常規(guī)行快速血糖檢查，如發(fā)現(xiàn)血糖高，應(yīng)做下一步檢查。糖尿病患者應(yīng)在圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖變化，警惕低血糖的發(fā)生。

3.5.3 合并呼吸系統(tǒng)病變的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)病變是引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加的常見(jiàn)原因之一。應(yīng)注意：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能情況，包括呼吸次數(shù)，雙肺呼吸音有無(wú)異常，保持血氧飽和度在以上。②每隔一需檢查周圍毛細(xì)血管床的反應(yīng)，并注意觀察皮膚的顏色、溫度和濕度。③術(shù)后防止患者受涼、感冒，特別是在晨晚間護(hù)理時(shí)要注意保暖和避免對(duì)流風(fēng)。

3.6 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)應(yīng)向患者及家屬宣傳膽囊疾病的基本知識(shí)；讓患者理解低脂飲食的意義，少量多餐多飲水。飲食宜清淡，忌辛辣等刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果。告訴患者膽囊切除后，大便次數(shù)改變的規(guī)律，定期門診隨訪。

4 結(jié) 論

LC術(shù)是近年來(lái)外科微創(chuàng)手術(shù)中開(kāi)展較廣泛新技術(shù)之一，主要特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、瘢痕小、康復(fù)快，受到患者的歡迎。隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，中老年人行LC術(shù)越來(lái)越多見(jiàn)。老年人常合并有內(nèi)科疾病，為疾病的治療和護(hù)理帶來(lái)挑戰(zhàn)，且由于內(nèi)鏡下手術(shù)操作空間有限，直觀性不強(qiáng)，故術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尤其重要。嚴(yán)格掌握術(shù)前適應(yīng)證，熟悉該手術(shù)的特點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和及時(shí)處理是患者康復(fù)的保障。

[1] 賴小玲,李勇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(3)：91-92.

[2] 黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1994：11.

[3] 郭紹紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的原因與防治[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6)：478-480.

[4] 巴明臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對(duì)策[J].中華普通外科雜志,2004,19(2)：77-78.

[5] 陳訓(xùn)如.天伏洲.黃大烙.微創(chuàng)膽道外科護(hù)理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000：123.

[6] 李文紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)4000例護(hù)理體會(huì)[J].武警醫(yī)學(xué),2003,14(2)：120-123.