宮外孕保守治療的臨床分析

朱 莉

廣東省惠東婦幼保健院（516300）

造成宮外孕的病因有很多，如慢性輸卵管炎、輸卵管發(fā)育或功能異常、宮內(nèi)節(jié)育器放置后、輸卵管術(shù)后、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥和孕卵的游走等[1]。對(duì)于患上宮外孕的患者來(lái)說(shuō)，帶來(lái)的不僅僅僅是身體上的傷害，心理上的創(chuàng)傷也是不可磨滅的，保守治療作為一種新型的治療方式，為宮外孕患者解除了不少痛苦。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，年齡35~45歲，有明顯停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間15~30d。根據(jù)科學(xué)的診斷方法對(duì)疑似患者進(jìn)行診斷，確定患者所得的病中是否為宮外孕。

1.2 方法

急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)患者能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。后穹窿穿刺、妊娠試驗(yàn)、超聲診斷、腹腔鏡檢查等四種方法做輔助檢查。

2 結(jié) 果

通過(guò)以上4種檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法共有45例疑似患者被確診為宮外孕，為了更加深入了解宮外孕保守治療的效果，對(duì)這45例患者進(jìn)行保守治療，以助于對(duì)這種治療方法進(jìn)行更加深入的研究。在進(jìn)行藥物保守治療和手術(shù)保守治療后，患者的身體取得了明顯的恢復(fù)效果。

3 討 論

3.1 導(dǎo)致宮外孕的因素[2]

當(dāng)受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育時(shí)，稱(chēng)為異位妊娠，俗稱(chēng)宮外孕。但嚴(yán)格地講，二者是有區(qū)別的，宮外孕指的是受精卵在子宮以外的地方著床發(fā)育。最常見(jiàn)的宮外孕是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的90%；其他部位的宮外孕還可見(jiàn)腹腔妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、卵巢妊娠等。那么，導(dǎo)致宮外孕發(fā)生的原因有以下幾點(diǎn)：

3.1.1 輸卵管炎癥

約60%的輸卵管妊娠患者有過(guò)輸卵管炎的病史。反復(fù)發(fā)作的慢性輸卵管炎使輸卵管黏膜皺襞粘連，管腔狹窄，纖毛受損，或輸卵管因炎癥與周?chē)M織粘連而扭曲，不能正常蠕動(dòng)，這些都能妨礙受精卵的正常運(yùn)行，使受精卵不能如期到達(dá)宮腔。

3.1.2 輸卵管發(fā)育異?；蛐休斅压苁中g(shù)后

輸卵管過(guò)長(zhǎng)、黏膜纖毛缺如，或輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通、輸卵管成形術(shù)等，都有可能引起輸卵管妊娠。

3.1.3 孕卵游走

一側(cè)卵巢排卵，受精后卻經(jīng)過(guò)宮腔或腹腔移行到對(duì)側(cè)輸卵管，稱(chēng)作孕卵的游走。由于在移行過(guò)程中孕卵逐漸長(zhǎng)大，當(dāng)不能通過(guò)輸卵管，即在輸卵管著床時(shí)，就發(fā)生了輸卵管妊娠。

3.1.4 其他原因

患盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或配帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女也有可能增加輸卵管妊娠的發(fā)生。

3.2 宮外孕的診斷[3]

急性宮外孕癥狀、休征典型，多數(shù)患者能及時(shí)作出診斷，診斷有困難時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查。

3.2.1 后穹窿穿刺

由于腹腔內(nèi)血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)后穹窿穿刺吸出。用18號(hào)長(zhǎng)針自陰道后穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽(yáng)性結(jié)果，說(shuō)明有腹腔內(nèi)積血存在。

3.2.2 妊娠試驗(yàn)

胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時(shí)，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時(shí)為低，故一般的hCG測(cè)定方法，陽(yáng)性率較低，須采用更為敏感的β-hCG 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)。

3.2.3 超聲診斷

早期輸卵管妊娠時(shí)，B超顯象可見(jiàn)子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖像并非輸卵管妊娠的聲像特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測(cè)妊娠囊和胎心 搏動(dòng)對(duì)診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側(cè)子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。

3.2.4 子宮內(nèi)膜病理檢查

診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應(yīng)常規(guī)送病理檢查，切片中如見(jiàn)到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見(jiàn)蛻膜而無(wú)絨毛，雖應(yīng)考慮為異位妊娠，但不能確診。

3.3 宮外孕癥狀[4]

3.3.1 腹痛

下腹墜痛，有排便感，有時(shí)呈劇痛，伴有冷汗淋漓。破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。

3.3.2 停經(jīng)

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。

3.3.3 陰道出血

出血量一般不會(huì)太多，多數(shù)情況常是少量出血。

3.3.4 暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。

3.3.5 其他癥狀

可以有惡心、嘔吐、尿頻。宮外孕的癥狀常常是不典型的，有的患者因大出血而發(fā)生休克，面色蒼白，血壓下降。

3.4 宮外孕保守治療

宮外孕保守治療通常使用的方法是藥物治療法和保守性手術(shù)治療。宮外孕早期以藥物治療為主，如果藥物治療沒(méi)有效果或者是宮外孕晚期多以手術(shù)治療為主。宮外孕保守治療的適合人群：輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血HCG＜2000U/L。

3.4.1 藥物保守治療

隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的不斷提高，診斷的準(zhǔn)確率也在不斷上升。這就為進(jìn)一步治療提供了有力的保障。以往對(duì)于宮外孕的治療主要以手術(shù)治療為主，藥物保守治療是主要的保守治療方法。

藥物保守治療適應(yīng)證：無(wú)破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑＜5cm，腹腔內(nèi)游離液小100mL，β-HCG＜1000mIU/L；無(wú)心、肝、腎及血液異常；某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。禁忌證：明顯內(nèi)出血癥狀；B超提示有胎心搏動(dòng)；β-HCG＞1000mIU/L；嚴(yán)重肝腎損害。主要的用藥有甲氨蝶呤（MTX）和四氫葉酸、5-氟尿嘧啶。

靜脈全身用藥，通過(guò)腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。所有這些工作都應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)在醫(yī)師的指導(dǎo)下來(lái)完成。第二類(lèi)：應(yīng)用中藥。具體的適應(yīng)證和禁忌證同上。第三類(lèi)：使用米非司酮，利用其抗早孕原理。

3.4.2 保守性手術(shù)的使用群體

適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行切開(kāi)輸卵管取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及端端吻合。手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率。保守性手術(shù)除開(kāi)腹進(jìn)行外，尚可經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。

宮外孕保守治療僅僅適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。藥物保守治療，如果能在宮外孕的早期即輸卵管還未破裂時(shí)就確診，又無(wú)生育要求者，藥物療法是最好的選擇，對(duì)患者的傷害較小，身體容易恢復(fù)。但不能應(yīng)用在那些有生育要求者，因?yàn)楸粴⑺赖呐咛ピ谠粯O化，往往造成此輸卵管阻塞。

萬(wàn)一藥物沒(méi)有殺死胚胎，會(huì)使胚胎越長(zhǎng)越大，出現(xiàn)輸卵管破裂大出血，或者是胚胎一部分殺死，另一部分還存活，則會(huì)出現(xiàn)陳舊性胚胎，造成日后不孕。如果您是對(duì)機(jī)械有嚴(yán)重的恐懼，那么需要和您的主治醫(yī)師商量一下。如果您只是單純的怕痛，那您完全不用擔(dān)心，現(xiàn)在腹腔鏡下宮外孕手術(shù)是無(wú)痛微創(chuàng)的，傷口就好像一個(gè)創(chuàng)口貼的大小，一點(diǎn)都不需要恐懼。

藥物保守治療是宮外孕保守治療的主要方式，這就要求醫(yī)師及護(hù)士字給患者進(jìn)行用藥時(shí)必須要注意藥物的合理性。特別是在用藥的量上要嚴(yán)格的把握，藥物用量過(guò)少就不會(huì)起到治療的效果，藥物用量過(guò)大，則會(huì)帶來(lái)一系列的并發(fā)癥狀，不但沒(méi)起到治療的效果，反而加重了病情，因此，合理選擇藥物極為重要。

3.4.3 飲食保守治療

對(duì)于患上宮外孕的患者而言，在住院治療期間需要及時(shí)向身體補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)成分，以幫助其保持足夠的體力。宮外孕很容易造成女性身體失血多，不降低了身體體質(zhì)，可以給患者多補(bǔ)充一些高蛋白、高維生素的食物，多食蔬菜水果，以保持身體狀況的良好，從而間接的進(jìn)行治療。

綜上所述，造成宮外孕的原因比較復(fù)雜，因而在治療過(guò)程中醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)地分析研究，做好自己的治療工作，尤其要加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)前后的護(hù)理，以促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:110.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1325.

[3]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:90.

[4]陳亞俠,毛愉燕,謝辛.MTX不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應(yīng)分析[M].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(12):749.