醫(yī)療費(fèi)審查原則及應(yīng)用研究

徐 琳 李 軍

醫(yī)療費(fèi)審查原則及應(yīng)用研究

徐 琳1李 軍2

目的本文通過對醫(yī)療費(fèi)審查原則及其應(yīng)用的分析，以期提高醫(yī)療費(fèi)審查結(jié)論的客觀、合法和關(guān)聯(lián)性，為法庭審判提供可采信的證據(jù)，扼止醫(yī)療費(fèi)虛高現(xiàn)象。方法從法律法規(guī)、行政規(guī)章、司法解釋及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范等方面結(jié)合特殊案例對醫(yī)療費(fèi)審查的原則及其應(yīng)用進(jìn)行分析。結(jié)果醫(yī)療費(fèi)除其客觀性及合法性外，醫(yī)療費(fèi)的關(guān)聯(lián)性是審查的關(guān)鍵點(diǎn)，也是難點(diǎn)，要求審查人員具備扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論知識。結(jié)論在醫(yī)療費(fèi)文證審查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照客觀、合理、合法的原則進(jìn)行，在遵守原則的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)知識才能作出較為客觀公正的文證審查意見。

醫(yī)療費(fèi)；審查原則；應(yīng)用

在審理人身損害案件中，對方當(dāng)事人常常對受害人的醫(yī)療費(fèi)提出質(zhì)疑，由于審判人員缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，不便對醫(yī)療費(fèi)的有關(guān)證據(jù)進(jìn)行審查判斷，只能由對方當(dāng)事人申請或由法庭依職權(quán)決定對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行文證審查。怎樣作好、應(yīng)用好醫(yī)療費(fèi)審查結(jié)論是擺在鑒定人員和審判人員面前的一道難題。醫(yī)療費(fèi)的審查結(jié)論屬鑒定結(jié)論是證據(jù)形式之一，這種證據(jù)的形成必須依賴有關(guān)基礎(chǔ)證據(jù)。要得出正確的鑒定結(jié)論，必須保證基礎(chǔ)證據(jù)的客觀性、合法性和關(guān)聯(lián)性。所以，筆者認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面作好醫(yī)療費(fèi)審查工作。

1 審查基礎(chǔ)證據(jù)的客觀性

醫(yī)療費(fèi)文證審查的重點(diǎn)是有無損傷、糾紛后是否進(jìn)行治療及損傷與后果的關(guān)系。通過醫(yī)療費(fèi)文證審查，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)有的受害人作為人身權(quán)受到侵害的一方，出于懲罰對方、獲得“公平” 的動機(jī)，往往會采取在醫(yī)療上不合理或不必要的行為增加醫(yī)療費(fèi)以達(dá)到使侵害人承擔(dān)更多賠償費(fèi)用的目的[1]。甚至與醫(yī)務(wù)人員串通詐傷。有些醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益，違規(guī)提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，甚至給各個(gè)科室下達(dá)經(jīng)濟(jì)收益任務(wù)，這在客觀上促使醫(yī)務(wù)人員不嚴(yán)格遵守臨床規(guī)范。諸如擴(kuò)大收治范圍，采用不合理的檢查或用藥等行為并非少見。例如某基層醫(yī)院出具的處方中記載有“腦組織注射液”，經(jīng)查該院根本無此藥。像此類由基層醫(yī)療單位或個(gè)人，為了某種目的而出具的虛假的醫(yī)療材料和詐傷的情況單憑文證審查很難得出準(zhǔn)確的結(jié)論。因此，為了提高醫(yī)療費(fèi)文證審查的質(zhì)量，只有通過調(diào)查并結(jié)合病歷資料、調(diào)查材料進(jìn)行綜合分析后才能鑒別真?zhèn)?。對醫(yī)療行為進(jìn)行評價(jià)，首先要以受害人的損傷情況為基本出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)療行為的發(fā)生是以損傷引起的癥狀、體征為基礎(chǔ)的，只有針對損傷情況采取的診療措施產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用才應(yīng)當(dāng)由侵害人賠償，也就是說只有與損傷引起的癥狀、體征以及損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥、后遺癥存在因果關(guān)系的醫(yī)療行為才屬于應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶鶾2]。比如傷病合治現(xiàn)象，從責(zé)任分配的角度來講，損傷是屬于侵害人造成的，侵害人應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)；原有疾病的發(fā)生與侵害人的加害行為毫無關(guān)系，對該疾病的治療費(fèi)用當(dāng)然不應(yīng)由侵害人承擔(dān)。但對于因侵害行為加重原有疾病或誘其發(fā)作，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)侵害行為的參與度酌情予以賠付。對于醫(yī)務(wù)人員不根據(jù)傷情、采取與傷情毫無關(guān)聯(lián)性或不必要的診療措施所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)然不應(yīng)由侵害人賠償。例如某傷者無昏迷史、無明確的頭部外傷史，醫(yī)院卻行頭顱CT檢查；傷者損傷情況根本不需要住院治療，醫(yī)師也將其收住院；不需要高級抗生素、高價(jià)滋補(bǔ)品的也毫無根據(jù)濫用的，對于此類沒有合理賠償根據(jù)的費(fèi)用，應(yīng)予剔除。對于醫(yī)源性不合理行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以建議受害人追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任[3]。以受害人的傷情為出發(fā)點(diǎn)審查醫(yī)療行為，尚需注意審查傷者是否有故意夸大病情、詐病嫌疑，鑒定人應(yīng)對其體表損傷、臨床表現(xiàn)和輔助檢查綜合分析，必要時(shí)也可結(jié)合案情調(diào)查，對于只訴有局部疼痛等主觀體驗(yàn)而無其他明確癥狀、體征以及輔助檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)卻導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)不合理增加的，應(yīng)當(dāng)在賠償費(fèi)用中予以剔除。由此產(chǎn)生的“醫(yī)療費(fèi)”違反相關(guān)法律規(guī)定而不應(yīng)主張。

2 審查基礎(chǔ)證據(jù)的合法性

最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則若干問題的意見》第144條對醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償作了原則規(guī)定，當(dāng)事人舍近求遠(yuǎn)和擅自轉(zhuǎn)院治療的，一般不應(yīng)主張。但該規(guī)定未明確就地治療的區(qū)域及怎樣界定就地治療的區(qū)域。因此，筆者認(rèn)為，一般損傷應(yīng)就近在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上的基層醫(yī)療單位治療。損傷發(fā)生后在個(gè)體診所急診處理及損傷輕微治療費(fèi)用也不多的，應(yīng)予主張。為了減少醫(yī)療費(fèi)用（上級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較基層醫(yī)療單位高）及一些不必要的開支如交通、住宿費(fèi)，我們并不主張任何損傷都到上級醫(yī)院治療，只要當(dāng)?shù)蒯t(yī)院能治療的一般應(yīng)就地治療。

轉(zhuǎn)院治療應(yīng)遵循下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、同級醫(yī)院轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院或有?？苾?yōu)勢的同級醫(yī)院的原則。初診在上級醫(yī)院治療，當(dāng)病情得到控制和基本穩(wěn)定后，仍需繼續(xù)治療而因經(jīng)濟(jì)等多種原因回到基層醫(yī)療單位接受治療的，只要每天的費(fèi)用不超過原來的費(fèi)用，應(yīng)予主張；如高于上級醫(yī)院的，超出部分則不應(yīng)主張（特殊情況例外）。確認(rèn)擅自轉(zhuǎn)院應(yīng)嚴(yán)格限制在法律規(guī)定的范圍內(nèi)即：“應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲批準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的”。我們認(rèn)為不能把未到有關(guān)機(jī)關(guān)指定醫(yī)院治療、傷后經(jīng)短期治療末愈出院或出現(xiàn)并發(fā)癥再次到另一醫(yī)院治療、轉(zhuǎn)科治療（先辦出院再辦入院）及未通知或未經(jīng)另一方當(dāng)事人同意入院等情況與擅自轉(zhuǎn)院的概念相混淆，而應(yīng)根據(jù)有無醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明、該損傷是否確實(shí)仍需繼續(xù)治療、就診醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、雙方當(dāng)事人有無敵對情緒等情況綜合判斷是否屬于擅自轉(zhuǎn)院。

3 審查基礎(chǔ)證據(jù)的關(guān)聯(lián)性

這是醫(yī)療費(fèi)審查的一個(gè)重點(diǎn)，也是一大難點(diǎn)，要求審查者要有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)理論知識。審查基礎(chǔ)證據(jù)的關(guān)聯(lián)性，通常應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行審查：

3.1 審查診斷和損害程度是否準(zhǔn)確，確定治療終結(jié)的時(shí)間

提供完整、詳實(shí)的病歷及相關(guān)調(diào)查材料是明確損傷的必備條件。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別和醫(yī)師的素質(zhì)參差不齊，對同一損傷的診斷、檢查、記錄等醫(yī)療措施都存在不同程度的差異，有的個(gè)體醫(yī)師提供的醫(yī)療文書上僅有一個(gè)診斷。故在審查時(shí)應(yīng)結(jié)合所提供的資料進(jìn)行綜合判斷才能作出較為準(zhǔn)確的臨床診斷。在明確診斷的基礎(chǔ)上確定損害程度，當(dāng)損害事實(shí)和診斷明確后，再根據(jù)提供的病歷及調(diào)查材料推測損傷范圍和嚴(yán)重程度，因?yàn)橥粨p傷根據(jù)不同的損傷范圍、嚴(yán)重程度和臨床治療經(jīng)過不同，其治療時(shí)限、護(hù)理時(shí)限、治療方法將有很大差異。如肋骨的單純性骨折與多發(fā)性肋骨骨折，其嚴(yán)重程度和臨床治療經(jīng)過明顯不同。同時(shí)也可發(fā)現(xiàn)有無小傷大醫(yī)及小傷久醫(yī)等不合理現(xiàn)象。

根據(jù)對臨床診斷和損傷程度的審查，準(zhǔn)確判斷治療終結(jié)的時(shí)間。治療終結(jié)時(shí)限是指損傷通過臨床治療病情達(dá)到相對穩(wěn)定狀態(tài)所需的時(shí)間。由于疾病的恢復(fù)是一個(gè)漸進(jìn)過程，所以在治床上治愈沒有一個(gè)明確的界限。在審查過程中原則上應(yīng)認(rèn)可醫(yī)療部門記錄的傷愈時(shí)間。當(dāng)記錄不明、記錄不準(zhǔn)或傷情與記錄不符時(shí)，由法醫(yī)根據(jù)損傷的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和治療經(jīng)過（如有無感染）等情況，并參照其它相關(guān)資料所規(guī)定的常見損傷的臨床治療終結(jié)時(shí)限，綜合判斷后作出通常的損傷治療終結(jié)時(shí)限。

3.2 審查治療、檢查、用藥是否合理

非外傷及超劑量用藥與損害無關(guān)聯(lián)性，主要有以下幾種形式：①開一些與外傷無關(guān)的藥物自備；②傷病合治所用的非外傷性用藥；③開一些保健藥品；④一人看病全家吃藥；⑤所用外傷藥明顯超劑量。在鑒定實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有的受害人或小傷大醫(yī)、小傷久醫(yī)，或傷、病合治等。對此類情況，應(yīng)從醫(yī)學(xué)科學(xué)的角度嚴(yán)格審查，堅(jiān)決不予采納。但有的情形，也應(yīng)視具體情況適當(dāng)主張，如在冬季發(fā)生交通事故，因施救不及時(shí)而感冒、肺部感染或夏季的中暑，所用的非外傷藥可予以主張。在一般情況下因傷后感冒用少量的抗感冒藥可不剔除。用藥要以高效、價(jià)廉為原則。當(dāng)損傷發(fā)生后，只要是針對原發(fā)損傷，并發(fā)癥或后遺癥的用藥，一般均屬合理。同類藥有國產(chǎn)的就不必用進(jìn)口的。目前許多醫(yī)療單位在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動以及藥品回扣的影響下，對用藥劑量、種類、時(shí)間長短都存有不合理現(xiàn)象，如使用青霉素（0.7元/支左右）即可，但醫(yī)師使用了亞欣等（幾十元/支），二者價(jià)差達(dá)幾十倍，象這種情況是否屬擴(kuò)大治療較難掌握。我們認(rèn)為在治療上傷者是處于被動接受的地位，只要傷情與治療無明顯矛盾、在治療上傷者又無特殊要求的，原則上可予認(rèn)可。

經(jīng)審查后臨床診斷與實(shí)際情況明顯不符時(shí)，對不符部分的醫(yī)藥費(fèi)用一般應(yīng)酌情主張。如被拳擊頭部后傷者述昏迷、頭痛、頭昏及頭皮血腫，診斷輕型腦傷、頭皮血腫，后經(jīng)查證傷后無昏迷，故輕型腦傷的診斷不成立。該誤診誤治的原因又是多方面的（有經(jīng)驗(yàn)、診療技術(shù)、對案情不了解等因素），以酌情主張醫(yī)療費(fèi)用可更好的保護(hù)雙方當(dāng)事人合法權(quán)益。也有人認(rèn)為誤診誤治所產(chǎn)生的費(fèi)用不應(yīng)由對方當(dāng)事人承擔(dān)，而應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)這部分費(fèi)用，筆者更傾向于前一種意見。

在明確診斷和確定損害程度過程中，進(jìn)行一定的輔助檢查是必要的，但輔助檢查要適度。損傷后的化驗(yàn)、檢查應(yīng)遵循先一般后特殊的原則，能用X線檢查明確診斷的就不作CT檢查，能作CT檢查的就不作MRI檢查。根據(jù)損傷的部位、臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度來確定做何種檢查，對損傷輕微的、非直接損傷部位的特殊檢查或因傷情需作特殊檢查其結(jié)果陰性的再次作特殊檢查仍為陰性的費(fèi)用，應(yīng)視為擴(kuò)大治療予不主張。

3.3 審查護(hù)理是否適當(dāng)

一是審查、確定護(hù)理時(shí)間。損傷后確因生活不能自理才需他人護(hù)理。怎樣界定需要護(hù)理呢？一般根據(jù)以下5項(xiàng)生活自理指標(biāo)來判斷：①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動。如果損傷造成一項(xiàng)以上的不能，而需要他人照顧的，即可確定需要護(hù)理，否則就應(yīng)不主張護(hù)理。當(dāng)然有的損傷較輕生活雖能自理，但在住院期間傷者需親屬陪護(hù)看病檢查，所以我們?nèi)钥芍鲝埳倭康淖o(hù)理天數(shù)。二是審查、確定護(hù)理的人數(shù)。關(guān)于護(hù)理人數(shù)的問題，主要是根據(jù)患者生活自理的損害程度來確定。但在實(shí)際工作中會因病歷記錄不全等多種因素而難以確定，如果缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識則更難。在一般情況下，我們可以根據(jù)醫(yī)師所下的護(hù)理等級（一、二、三級）來粗略估算護(hù)理人數(shù)即：一級護(hù)理，1~2人；二級護(hù)理，1人；危重患者，2~3人。在醫(yī)院由于護(hù)理等級不同則收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同，所以在醫(yī)院超時(shí)、超標(biāo)下高等級護(hù)理現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如一輕微軟組織損傷經(jīng)常下二級護(hù)理。所以，只有綜合病歷及其他材料后才能得出較為準(zhǔn)確的結(jié)論。

在這里值得一提的是需要長期護(hù)理的患者（如癱瘓患者）在治療終結(jié)后的長期護(hù)理人數(shù)問題，由于病情的特殊性，護(hù)理人數(shù)的多少并不能從本質(zhì)上改變其生活質(zhì)量，加之護(hù)理的目的并不是為了促進(jìn)疾病的恢復(fù)，所以護(hù)理人數(shù)應(yīng)少于在治療時(shí)限內(nèi)的護(hù)理人數(shù)（一般為1人）。

綜上所述，在醫(yī)療費(fèi)文證審查時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照客觀、合理、合法的原則進(jìn)行，在遵守原則的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)知識才能作出較為客觀公正的文證審查意見。

[1]張?jiān)?白忠亮,金波,等.人身傷害案件中的醫(yī)療費(fèi)審查[J]. 中國司法鑒定,2006(1):46-48.

[2]鐘繼榮,莊洪勝,劉志新.損傷性疾病的賠償[M].北京:人民法院出版社,1999:72-91.

[3]張桂華.論醫(yī)源性不合理醫(yī)療費(fèi)鑒定與賠償[J]法律與醫(yī)學(xué)雜志,2003,10(4):234-238.

The Application Study and the Principles about Medical Expenses

XU Lin1, LI Jun2
(1 Chongqin Medica Association, Chongqing 400020, China;
2 Chongqing Municipal Higher People's Court, Chongqing 401147, China)

ObjectiveIn this paper, the review of the medical expenses for the analysis of principles and their application in order to enhance theObjectiveConclusions of the review of medical expenses, legal and relevance, in order to provide court admissible evidence to the phenomenon of choked off medical bills down prices.MethodsFrom the laws and regulations, administrative regulations, judicial interpretations and medical technical specifi cations, etc. with a special case of the medical expenses to review the principles of its application for analysis.ResultsThe medical expenses in addition to its objectivity and legitimacy, the medical expenses of the association is to review the key points, but also diffi cult, requested a review of personnel to have a solid theoretical knowledge of clinical medicine and forensic science.ConclusionThe review of the medical expenses should be strictly in accordance with the text permit anObjective, reasonable and legal principles, in compliance on the basis of the principle of fl exible use of knowledge of clinical medicine and forensic science in order to make a moreObjectiveand impartial review of the views of the text permits.

Principle; Medical expenses; Application

R197.1

B

1671-8194（2010）02-0020-03

1 重慶市醫(yī)學(xué)會（400020）

2 重慶市高級人民法院（401147）