外科手術(shù)治療骶骨腫瘤的研究綜述

解笑宸 韋良臣 辛 風(fēng)

廣東省深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科 （518036）

骶骨屬于軟骨內(nèi)化骨，在發(fā)育過(guò)程中，骶骨椎體及附件成分骨化中心一般于5~6個(gè)月出現(xiàn)，3~6歲閉合。因此在骶骨部位各種干細(xì)胞及破骨細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，成為骨源性腫瘤的好發(fā)部位。同時(shí)骶骨作為脊柱的一部分，發(fā)育過(guò)程中包繞脊索，因此它也是脊索瘤及神經(jīng)源性腫瘤的好發(fā)部位。骶骨腫瘤約占脊柱腫瘤的1%~7%[1]，比較少見(jiàn)，原發(fā)腫瘤中以脊索瘤最多見(jiàn)，其次為骨巨細(xì)胞瘤。繼發(fā)腫瘤中以轉(zhuǎn)移癌最多，其次為多發(fā)性骨髓瘤。臨床雖不常見(jiàn)，但因其鄰近部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、病理類型多樣、早期癥狀隱匿、術(shù)中出血多等因素，成為外科手術(shù)治療的難題。以往多采用放療、化療等保守治療。近年，隨著脊柱外科及相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱腫瘤的治療逐漸趨向以外科手術(shù)為主的綜合治療[2]。外科治療成為目前多數(shù)原發(fā)性骶骨腫瘤的首選方案，尤其良性和低度惡性腫瘤的治療效果非常滿意。即使有些腫瘤雖達(dá)不到根治目的，但可延長(zhǎng)生命，減輕痛苦，并為其他輔助治療創(chuàng)造條件。本文綜合近年來(lái)國(guó)外文獻(xiàn)，就其外科手術(shù)治療的診斷、方法選擇以及并發(fā)癥的防治分別進(jìn)行綜述。

1 診 斷

1.1 癥狀

骶骨腫瘤因其發(fā)生部位特殊，位置較深，發(fā)展時(shí)間緩慢，早期癥狀不典型，就診時(shí)腫瘤一般較大。主要癥狀為腰骶痛、坐骨神經(jīng)痛、放射痛及括約肌功能障礙。這主要與腫塊壓迫、侵犯馬尾及終絲有關(guān)。在確診前，患者癥狀一般已存在的時(shí)間為3個(gè)月~3年不等。90%的患者存在骶尾區(qū)的疼痛，有時(shí)放射至臀部。部分患者發(fā)現(xiàn)骶骨尾部或臀部腫物。半數(shù)患者出現(xiàn)大小便功能障礙，且伴有鞍區(qū)感覺(jué)減退[3]。惡性程度高的患者往往伴有貧血、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)[4]。多數(shù)患者均能容易地通過(guò)直腸指診觸及腫瘤——腫物自骶骨突出，位于直腸外，不活動(dòng)。初診患者多數(shù)均根據(jù)解剖學(xué)部位及年齡做出初步診斷，術(shù)后經(jīng)病理確診。多數(shù)患者術(shù)前未做穿刺活檢。易誤診為“腰椎間盤突出癥”。

1.2 影像學(xué)檢查

脊索瘤好發(fā)于能骶尾骨交界處，患骨明顯膨脹，骨內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失，呈毛玻璃樣陰影，腫瘤呈溶骨性缺損，有時(shí)可穿破骨皮質(zhì)向臀部及盆腔內(nèi)擴(kuò)展，形成邊緣清楚的腫瘤性軟組織塊影，中間可有殘余骨質(zhì)硬化或散在不成形的鈣化點(diǎn)，局部密度增高，造影檢查，可顯示直腸、膀胱、子宮等鄰近器官或組織受壓推移表現(xiàn)。骨巨細(xì)胞瘤多為偏心性膨脹性破壞，無(wú)鈣化，典型的腫瘤內(nèi)可見(jiàn)肥皂泡樣、蜂窩狀分隔陰影。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫也為偏心性、膨脹性改變。神經(jīng)纖維瘤則顯示神經(jīng)孔擴(kuò)大，病變呈啞鈴形、位于神經(jīng)孔內(nèi)外。CT及MRI可顯示骶骨破壞及軟組織瘤影的大小、范圍與周圍組織、臟器的關(guān)系。

2 手術(shù)方法

骶骨腫瘤的術(shù)式選擇極其重要，關(guān)系到腫瘤能否徹底切除、能否有效控制并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查和查體確定腫瘤體積和位置，據(jù)以選擇術(shù)式。手術(shù)治療的方法較多，根據(jù)手術(shù)的人路可分為單純前方入路、單純后方入路和前后方聯(lián)合入路等。前方入路適用于S3以上高位腫瘤，且腫塊向能前生長(zhǎng)者。單純后方入路主要適用S3于以下的腫瘤，或腫塊向骼后生長(zhǎng)為主者，而對(duì)腫瘤的大小則屬次要考慮。前后方聯(lián)合入路手術(shù)可分為前后分期聯(lián)合入路和前后同時(shí)聯(lián)合入路兩種。適用于腫瘤累及骶前后方，此入路能充分顯露骶骨前后側(cè)及周緣，有利于瘤體徹底切除，但手術(shù)創(chuàng)傷大。90%以上患者均采用后方入路?；厩锌谖粸楹蠓秸星锌?。如果存在活檢，瘢痕則一并切除。對(duì)于腫瘤僅位于骶骨上部或骶尾部的患者，切口呈Y形或倒Y形，如病變累及髂骨者，則切口可循髂骨翼延伸。如病變范圍巨大或預(yù)計(jì)腫瘤出血較多，則采用前后聯(lián)合切口[5-7]。經(jīng)切口切開(kāi)深筋膜到達(dá)骶脊肌，游離牽起骶脊肌后能顯露骶尾骨背面、雙側(cè)骶髂骨之間的韌帶聯(lián)合部、第5腰椎脊突。這樣就可以自后方通過(guò)髂骨以及脊突顯露切除病灶。

Sung等[8]報(bào)道了3例單純前方入路骶骨腫瘤切除手術(shù)，其中2例因腫瘤較大而同時(shí)行恥骨聯(lián)合切除術(shù)。Waisman等[9]采用單純后方入路對(duì)5例病變局限的骶骨脊索瘤行較為徹底的切除術(shù)，術(shù)后僅1例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次擴(kuò)大切除和放療后，病情基本緩解，而且該組病例的大小便功能障礙發(fā)生率較低。王偉等[10]的骶骨患者手術(shù)中，本組前方入路5 例，取雙側(cè)下腹斜切口或腹直肌旁切口，暴露后腹壁及盆腔，經(jīng)腹膜外途徑于盆腔內(nèi)將腫瘤切除。后方入路8例，采用骶后正中或“工”形切口，將腫瘤背側(cè)、骶尾骨兩側(cè)及腹側(cè)與周圍組織分離后切除。前后聯(lián)合入路2例，先做前路，將腫瘤前壁盡量完全顯露并游離，再自后路暴露腫瘤后壁，根據(jù)腫瘤部位切除骶骨椎板，沿骶尾骨兩側(cè)及前面分離至腫瘤下緣，與腹側(cè)切口匯合，連同腫瘤與骶骨一并切除。Sung等[8]對(duì)24例骶骨腫瘤施行了前后方分期聯(lián)合入路腫瘤切除術(shù)，其中大部分采用經(jīng)腹膜外途徑，治療效果較為理想。如果肛診時(shí)手指于直腸內(nèi)可及腫瘤上緣，則可采用截石位經(jīng)會(huì)陰和俯臥位經(jīng)骶部聯(lián)合分期入路將腫瘤切除。前后分期聯(lián)合入路手術(shù)的缺點(diǎn)之一就是在行骶骨截除時(shí)不能將骶骨的前后方同時(shí)顯露，從而影響腫瘤切除的效果，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。前后方同時(shí)聯(lián)合入路手術(shù)則是置患者于側(cè)臥體位，通過(guò)側(cè)方和后方入路同時(shí)進(jìn)行前方和后方暴露，從而于截骨時(shí)將骶骨的前側(cè)、后側(cè)及其周緣同時(shí)暴露，有利于瘤體切除，并可提高骶骨截除術(shù)的安全性。Simpson等[11]采用可伸延的髂腹股溝和骶尾部同時(shí)聯(lián)合入路行高位骶骨切除術(shù)12例，經(jīng)隨訪37月，除1例術(shù)后死亡，1例復(fù)發(fā)外，其余10例均健康存活，療效滿意。

3 并發(fā)癥的防治

骶骨腫瘤手術(shù)中的主要并發(fā)癥為失血性休克，如不及時(shí)糾正，會(huì)導(dǎo)致一連串的并發(fā)癥，包括凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、多臟器功能衰竭等。其易致大出血的解剖學(xué)原因?yàn)椋孩禀竟堑难┴S富，來(lái)自于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶中動(dòng)脈，其間有廣泛吻合支并與臀上動(dòng)脈吻合，其伴行靜脈形成骶前靜脈叢；②腫瘤供血管增生、增粗，內(nèi)部及周圍血池形成，吻合支及靜脈血管廣泛，出血量大；③腫瘤部位與大血管距離短，其供血血管及病變區(qū)血壓高，損傷后出血速度快；④髂總或髂內(nèi)靜脈以及骶前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血。預(yù)防的措施包括建立多個(gè)輸液通道，快速輸血，輸血超過(guò)4000mL以上的患者，必須輸血小板及凝血酶原復(fù)合物等；避免大劑量用去甲腎上腺素等強(qiáng)烈的縮血管藥物。減少術(shù)中出血可采取以下2種方式阻斷腫瘤及其周圍組織的血供：①術(shù)前24h內(nèi)作DSA和骼內(nèi)動(dòng)脈、腫瘤主要?jiǎng)用}的栓塞；②行腹部倒八字切口或大麥?zhǔn)锨锌诮Y(jié)扎一側(cè)或雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，并用膠管暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈。目前主要采用第2種方法。如操作得當(dāng)、措施得力，一般無(wú)術(shù)中死亡的報(bào)道。

常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有很多，比如切口感染、不愈合，腦脊液漏等。傷口并發(fā)癥患者多數(shù)需要進(jìn)一步手術(shù)引流、清創(chuàng)、Ⅱ期閉合傷口。如出現(xiàn)皮膚缺損較大，需行局部皮瓣轉(zhuǎn)移。出現(xiàn)傷口并發(fā)癥患者多數(shù)術(shù)前接受過(guò)劑量為50~60Gy放療；或患者的年齡較大，營(yíng)養(yǎng)狀況不良；或腫瘤巨大，術(shù)后遺留大的空腔，靠血腫填充，容易發(fā)生感染。預(yù)防傷口并發(fā)癥發(fā)生的措施包括改善營(yíng)養(yǎng)狀況；盡量減小切口；放置較粗的引流管，延長(zhǎng)引流時(shí)間，可放置引流管1周以上；如不是必須，盡量不做內(nèi)固定。出現(xiàn)腦脊液漏的患者，多是腫瘤巨大，與神經(jīng)根袖粘連。切除腫瘤時(shí)，損傷神經(jīng)根袖。一般經(jīng)抬高床尾、抗生素等非手術(shù)方法治療可愈合。

綜上所述，外科手術(shù)是治療骶骨腫瘤的主要手段，尤其是對(duì)良勝和低度惡性腫瘤的治療效果滿意。雖然對(duì)有些腫瘤達(dá)不到根治的目的，但可延長(zhǎng)生命，減輕痛苦，并為其輔助治療創(chuàng)造條件。由于骶骨的特殊解剖位置，骸骨手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，需要進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)確且科學(xué)的診斷，根據(jù)患者特點(diǎn)制定個(gè)體化的以手術(shù)治療為主的綜合治療方案，術(shù)間和術(shù)后需要認(rèn)真控制并發(fā)癥，只有這樣才能得到較滿意療效。

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