耐藥結(jié)核病的臨床治療體會

翟淑麗

河南省南陽市結(jié)核病防治所（473000）

結(jié)核病是一種古老的疾病，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)及流行，幾乎與人類同時存在，在古代已有記載，當(dāng)時對結(jié)核病的治療還停留在對癥治療，沒有特效藥，當(dāng)時結(jié)核病的病死率是相當(dāng)高的，筆者在有關(guān)資料中獲悉，18世紀(jì)中期倫敦的結(jié)核病的病死率已達(dá)900/100000，但隨著人們的抵抗力的增強(qiáng)，這一數(shù)字有所下降，直到1945年隨著治療肺結(jié)核化學(xué)藥物的相繼出現(xiàn)，一些歐美國家開展了合理、聯(lián)合、規(guī)律化療，使結(jié)核病的病死率大大下降，化療方法也作為預(yù)防治療結(jié)核病的主要方法，這些方法使得結(jié)核病疫情得到有力控制，但近十幾年來，由于耐藥結(jié)核病，尤其是多耐藥結(jié)核病的發(fā)生和迅速傳播，是全球結(jié)核病疫情急劇惡化。結(jié)核病耐藥的形勢嚴(yán)峻，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，目前全球約有20億人受結(jié)核分支桿菌感染。其中約有5000萬人感染了耐藥結(jié)核分支桿菌，使耐藥結(jié)核病例明顯增多，結(jié)核患者中又有發(fā)生自然耐藥的危險。耐藥、流動人口和HIV感染已經(jīng)成為當(dāng)今結(jié)核病控制所面臨的三大難題。其中耐藥性是對我國結(jié)核病控制起主要限制性作用的因素。我國自古至今都受到結(jié)核病的困擾，我們也在不斷地與結(jié)核病進(jìn)行斗爭。筆者認(rèn)為，耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的根本原因是抗結(jié)核治療不規(guī)范[1]。有的患者由于種種原因，在確診為結(jié)核病后未到結(jié)核病專業(yè)機(jī)構(gòu)或正規(guī)醫(yī)院接受治療，制定的化療方案不合理就是最突出的問題、其中藥物聯(lián)合不合理的情況最多；用藥劑量不足、服藥方法不當(dāng)也是造成耐藥的重要原因，醫(yī)師或患者都可能因懼怕藥物不良反應(yīng)而長期采用低劑量或錯誤劑量的藥物治療，導(dǎo)致治療失敗。筆者就南陽市結(jié)核病防治所耐藥結(jié)核病的臨床治療體會報道如下。

1 資料與方法

2008年3月至2009年11月南陽市結(jié)核病防治所收治79例耐藥結(jié)核病患者，其中男56例，女23例，平均年齡37歲。所有患者HIV陰性。受試者至少接受3種一線和（或）二線活性藥物，通常包括一種合適的氨基糖昔類藥物，如阿米卡星、長那霉素、鏈霉素及卷曲霉素?；颊咭捉邮艿目诜幱信ぬ贰⒁野范〈?、氧氟沙星、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸和對氨水楊酸。在首次培養(yǎng)陰性后治療至少繼續(xù)18個月（無一線藥物時至少24個月）。

2 結(jié) 果

住院前病程平均79個月，過去用藥平均5.8種，顯示耐藥數(shù)平均4.5種；75例至少有1個肺空洞，31例病灶呈廣泛性，48例為局部性。住院平均時間為200（60～450）d，投藥平均5.6種，包括活性藥物平均4.5種。所有患者接受氨基糖昔類平均6（l～11）個月，治療完成后平均隨訪28個月。因不良反應(yīng)撤除一種或多種藥物的患者36例。治療平均5.8個月后18例進(jìn)行手術(shù)切除術(shù)。有76例患者在治療后平均1.8個月培養(yǎng)呈陰性。此76例治療成功。未經(jīng)手術(shù)的61例中58例治療成功，2例未完成治療方案，1例治療失敗。

3 討 論

由于耐藥結(jié)核病病程遷延不愈，傳染期長，傳染性強(qiáng)，對健康人群造成嚴(yán)重威脅。特別是隨著HIV/AIDS在人群中的蔓延，增加了感染結(jié)核分枝桿菌和耐藥結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會，導(dǎo)致耐藥結(jié)核病波及人群更加廣泛，其中青壯年占據(jù)較大比例，直接影響到社會的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展[2]。面對我國耐多藥結(jié)核病疫情的嚴(yán)重程度，全方位開展耐藥結(jié)核病防治工作已迫在眉睫，否則將嚴(yán)重威脅我國結(jié)核病控制規(guī)劃的實施，影響結(jié)核病防治的終期目標(biāo)和聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)。

對耐藥結(jié)核病的治療，應(yīng)制定合理的化療方案，合理進(jìn)行藥物選擇。將含3種敏感藥物以上的藥物組合成新方案，未獲藥敏試驗前或無條件做藥敏實驗者根據(jù)用藥史和當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇可能敏感藥組成新方案。注意處理藥物毒副反應(yīng)，MDR-T13的化療，必須在完全督導(dǎo)下進(jìn)行，對手術(shù)適應(yīng)征者可采用手術(shù)切除耐多藥結(jié)核病病灶；對長期采取合理化療方案治療但療效不佳者；應(yīng)開展血藥濃度監(jiān)測；及時調(diào)整用藥劑量，另外可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，以增加抵抗力，促進(jìn)病灶吸收。

近年來，隨著對結(jié)核病防治的廣泛宣傳，人們對結(jié)核病的認(rèn)識提高了[3]。大多數(shù)耐藥結(jié)核患者能主動到醫(yī)院就診、檢查，如能先進(jìn)行有效的隔離治療，治療好轉(zhuǎn)后繼續(xù)DOTS督導(dǎo)治療，這樣，既提高了傳染源的治愈率，也切斷了傳播途徑，對減少耐藥結(jié)核病產(chǎn)生將會有不可低估的作用。筆者認(rèn)為，對排菌患者進(jìn)行有效的隔離治療是關(guān)鍵，對患者進(jìn)行隔離治療，切斷傳播途徑，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰，以減少新增病例的出現(xiàn)；對耐藥結(jié)核患者，根據(jù)藥敏試驗及用藥史制定切實可行的治療方案，進(jìn)行合理有效的治療，以控制傳染源，減少原有耐藥發(fā)病病例，提高治愈率。再積極有效的督導(dǎo)患者用藥，認(rèn)真做好隨訪工作，以控制耐藥結(jié)核患者的病情，減少新增耐藥結(jié)核患者的數(shù)量，以達(dá)到控制結(jié)核病的目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會、結(jié)核病學(xué)會.全國耐藥結(jié)核病學(xué)術(shù)研討會紀(jì)要[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(5)：79-81.

[2] 端木宏謹(jǐn).加強(qiáng)對耐藥結(jié)核病的研究[J] .中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(5)：69-70.

[3] 潘希,何國鈞.耐多藥結(jié)核病的研究進(jìn)展[J] .中華結(jié)核病和呼吸雜志,2000,23(2)：119-122.