髁支持鋼板治療股骨髁間C型骨折

胡國紅 周永紅

股骨髁間骨折多為高能量損傷所致，常引起髁部粉碎，給治療帶來較大困難。如治療不當，易發(fā)生膝旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻、屈曲過伸、關節(jié)強直等并發(fā)癥，嚴重影響預后及生活質(zhì)量。隨著內(nèi)固定技術的不斷改進，臨床對該骨折的治療有了極大的改善。筆者自2003年7月至2009年2月，應用髁支持鋼板治療股骨髁間C型骨折患者69例，現(xiàn)將臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者69例中，男41例，女28例；年齡19～64歲，平均36.7歲。左側(cè)45例，右側(cè)24例。按AO分型：C1型33例，C2型25例，C3型11例。致傷原因：交通傷51例，墜落傷15例，壓砸傷3例：閉合性骨折52例，開放性骨折17例。

1.2 術前準備

開放性骨折傷口＜3cm者，先行傷口清創(chuàng)縫合；＞3cm者急診手術治療。閉合性和開放性骨折已清創(chuàng)縫合者，全部行脛骨結節(jié)骨牽引4～11d，待病情穩(wěn)定、患肢腫脹基本消退后行手術。

1.3 手術方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，取大腿下端外側(cè)縱切口，直視下首先復位股骨髁間冠狀面骨折，用2～3枚克氏針臨時固定，再復位髁間骨折，使骨折變成髁上骨折。選擇合適長度的髁支持鋼板，復位時保持膝關節(jié)5°外翻角，以維持力線，依次固定螺釘，冠狀面骨折多可經(jīng)過鋼板遠端三角形分布螺孔固定牢固，骨質(zhì)缺損者給予髂骨植骨。

1.4 術后處理

術后均應用抗生素防治感染，切口均留置負壓引流管引流24～48h，術后7～10d應用低分子肝素鈣針防止下肢靜脈血栓形成，術后7d開始CPM鍛煉。

2 結 果

69例患者均獲6～26個月隨訪，平均14個月，全部骨性愈合。術后膝關節(jié)功能按Merchan[1]療效評定標準：優(yōu)48例，良15例，可5例，差2例，優(yōu)良率91.3% 。

3 結 論

股骨遠端是膝關節(jié)的主要組成部分，股骨遠端向兩側(cè)和后方擴大形成內(nèi)、外側(cè)股骨髁，中間以髁間窩相隔，兩髁的關節(jié)面向前逐漸變平，前方連合，形成一矢狀面的淺凹，與髕骨相關節(jié)。內(nèi)、外側(cè)股骨髁在矢狀面、冠狀面上均成凸形，內(nèi)、外側(cè)股骨髁前后長軸互不平行面向后分開，內(nèi)側(cè)軸較外側(cè)軸更明顯，并與關節(jié)面橫軸呈120°交角。解剖形態(tài)復雜，因此在遭受高能量損傷后容易造成嚴重的粉碎骨折。骨片大小不等，甚至骨缺損。加上腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭拉力作用，骨折遠端向后移位，非手術治療難以達到理想的復位和治療效果。傳統(tǒng)牽引或石膏不僅治療時間長，也不能早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，易造成伸膝裝置粘連，常出現(xiàn)股四頭肌萎縮、膝內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形、關節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥。近年來[2]多數(shù)學者主張切開復位內(nèi)固定治療，強調(diào)良好的復位和早期堅強的內(nèi)固定，以便早期鍛煉，防止膝關節(jié)屈曲功能障礙。

隨著科學技術的發(fā)展，內(nèi)固定器材的材料及設計不斷更新，各種內(nèi)固定物都具有其各自的優(yōu)缺點。因此，選擇合適的內(nèi)固定物成為最重要的環(huán)節(jié)。

髁支持鋼板與股骨遠端結構相似，分左右型，鋼板遠端三角形設計及螺孔呈三角形分布，可擰入多枚松質(zhì)骨加壓螺釘，使固定呈三維固定，對髁部的骨折塊都可以進行固定，加強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性及可靠性，且手術操作對髁部骨質(zhì)損傷小。髁支持鋼板的特殊外形設計使其適應所有類型的股骨遠端骨折有利于各方位選用固定螺釘，其高強度力學材料和牢固結構可防止螺釘在干骺部不能克服剪力或彎曲應力，使固定部位承受較大應力并提供軸向支持作用，是治療股骨髁間C型骨折最佳的內(nèi)固定選擇[3]。

術中可以先將涉及關節(jié)面的骨折解剖復位，臨時用克氏針固定，對于髁上粉碎嚴重的骨折不要求解剖復位，其手術要點是恢復股骨的長度，同時糾正旋轉(zhuǎn)畸形。對于髁部和內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯骨質(zhì)缺損的要堅決植骨填充。注意要保持膝關節(jié)的正常外翻角。髁支持鋼板固定穩(wěn)定牢固，可以早期進行膝關節(jié)功能鍛煉，有效防止關節(jié)囊等軟組織纖維化和攣縮，防止膝關節(jié)強直，可以促進局部血液循環(huán)，加速骨折愈合。

股骨髁部的高能量損傷易造成骨缺損，術前要有植骨的準備，尤其是內(nèi)側(cè)骨缺損時，因內(nèi)側(cè)無鋼板支撐，故明顯增加鋼板的應力，易發(fā)生膝內(nèi)翻和骨折不愈合等并發(fā)癥，需植骨以減少這些并發(fā)癥的發(fā)生率，發(fā)揮其骨誘導及支撐固定的雙重作用。

筆者認為，髁支持鋼板治療股骨髁間C型骨折，容易使骨折達到解剖復位和可靠的內(nèi)固定，可早期進行功能鍛煉。但是此類操作一定要規(guī)范合理，以達到恢復股骨髁關節(jié)面的解剖結構，恢復下肢力線及下肢長度這3個最基本要求。

[1]Merchan R,Maestu PR,Blanco RP. Blade-Plating of closed displaced suprcondylar fractures of the distal femur with the AO system[J].Trauma,1992,32 (3):174.

[2]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1013.

[3]唐艷平,胡艷輝,劉慶寬,等.股骨遠端骨折幾種治療方法的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(6):504.